Cas clinique

Mystère et boule de gomme ...

Mis en ligne le 19/12/2017

Mis à jour le 29/12/2017

Auteurs : M. Lacroix-Triki, A. Valent, M. Ferchiou, C. Franchet, E. Uro-Coste, M.C. Mathieu

Télécharger le pdf (pdf / 273,07 Ko)

Observation

Nous rapportons le cas d'une patiente de 55 ans, consultant pour un nodule infraclinique du sein gauche de 8 mm, découvert dans le cadre de son suivi. On relève en effet la présence d'antécédents d'épisodes inflam­matoires du sein gauche dans un contexte de dystrophie kystique. Une tumorectomie diagnostique est réalisée en décembre 2016, montrant une lésion nodulaire de 12 mm, septée par des travées fibreuses, d'aspect bien limité en périphérie et partiellement kystique (figure 1A). Les formations kystiques sont bordées par un revêtement focalement papillaire, le plus souvent en métaplasie malpighienne (figure 1B, C). Il s'y associe un contingent glandulaire mucosécrétant (positif au bleu alcian), tantôt sous la forme de cellules isolées en bordure des kystes, mêlées aux cellules malpighiennes, tantôt sous la forme de massifs rigides et cribriformes situés en périphérie des kystes (figure 1D, E). On observe également quelques petits amas de cellules intermédiaires. Les atypies cytonucléaires sont modérées et les mitoses, dans l'ensemble, rares (présentes notamment dans les couches basales des zones malpighiennes) [figure 1F]. Ces lésions se développent dans un contexte inflam­matoire polymorphe, associant lymphocytes, plasmocytes et nombreux polynucléaires neutrophiles réalisant des images de micro-abcès.

L'étude immunohistochimique sur coupes en paraffine (figure 2) confirme la présence d'une assise myo­épithéliale marquée par la calponine et la p63+ autour des massifs et des kystes. L'anticorps anticytokératine 5/6 marque fortement le contingent malpighien, alors que les éléments mucosécrétants sont négatifs. L'anticorps anticyto­kératine 7 marque à l'inverse uniquement les cellules glandulaires mucosécrétantes. Seule la composante malpighienne exprime le récepteur des estrogènes. Aucun marquage n'est observé avec l'anticorps anti-p53. L'index de prolifération Ki67 est assez élevé au niveau de la composante glandulaire (marquage nucléaire de 30 % des cellules) et souligne la prolifération au niveau de l'assise basale des zones malpighiennes.

Une hybridation in situ fluorescente (figure 2) est réalisée à l'aide d'une sonde “maison” MECT1/CRTC1-MAML2, afin de rechercher une translocation t(11;19)(q21;p13) avec gène de fusion CRTC1-MAML2, ­réarrangement le plus souvent décrit dans les carcinomes mucoépidermoïdes salivaires (1). Il n'est pas retrouvé de réarrangement. Enfin, une hybridation génomique comparative (CGH array) est effectuée et permet de mettre en évidence des anomalies segmentaires de grande taille sur plusieurs chromosomes : pertes en 1p36p11, 12q13q23 et gains en 3q21q29 ; autant d'anomalies rapportées dans les carcinomes mucoépidermoïdes des voies aérodigestives supérieures sans transcrit de fusion CRTC1-MAML2 (figure 3) [2]. On observait également d'autres anomalies segmentaires de petite taille (chromosomes 10, 15 et 22). À noter que le profil génomique était d'interprétation difficile en raison de la faible richesse en cellules tumorales (contexte très inflammatoire).

Devant ces aspects histopathologiques et moléculaires inhabituels, le diagnostic finalement retenu était celui de lésion mucoépidermoïde du sein d'interprétation difficile, à malignité incertaine, ce qui peut correspondre soit à un carcinome mucoépidermoïde de bas grade dans une forme essentiellement in situ, soit à une lésion atypique métaplasique mucoépidermoïde dans un contexte inflammatoire chronique. Une surveil­lance soutenue est proposée.

Discussion

Les carcinomes mucoépidermoïdes du sein représentent une entité histologique très rare, similaire à celle rapportée dans les glandes salivaires (1, 3). Leur incidence est en effet estimée à 0,3 % des cancers du sein. La présentation clinique de ces tumeurs ne montre pas de particularité notable, en dehors d'un possible écoulement mamelonnaire inaugural en cas de localisation rétroaréolaire. La taille tumorale varie habituellement de 0,5 à 15 cm. Les formes de bas grade sont le plus souvent bien circonscrites, avec des kystes mucoïdes, comme rapporté dans notre observation. Sur le plan histologique, les caractéristiques de ces carcinomes sont similaires à celles rapportées dans leur localisation salivaire : prolifération faite de massifs parfois kystiques, dont le centre est occupé par des cellules épidermoïdes (sans aller jusqu'à la kératinisation) ou mucosécrétantes CK7+ CK18+, et délimités en périphérie par des cellules basaloïdes CK14+ et intermédiaires CK5/6+ p63+. La plupart des carcinomes mucoépidermoïdes du sein sont de bas grade (et de bon pronostic), avec une prédominance de cellules mucosécrétantes. Les formes de haut grade sont exceptionnelles, généralement solides, avec une prédominance de la composante malpighienne (3). L'association avec une composante intracanalaire est possible. Dans les rares cas étudiés dans la littérature (3 cas !) et d'après notre expérience person­nelle (1 cas), les récepteurs hormonaux ne sont pas exprimés (3), et HER2 n'est pas surexprimé (phénotype triple-négatif) [donnée personnelle].

Sur le plan moléculaire, la plupart des carcinomes mucoépidermoïdes salivaires sont caractérisés par une translocation t(11;19)(q21;p13) avec gène de fusion CRTC1-MAML2, ou, plus rarement, t(11;15)(q21;q26) avec gène de fusion CRTC3-MAML2 (1). Dans le sein, la littérature est très pauvre, et seule une délétion partielle en 11q21 (MAML2) a été rapportée (4). Dans notre observation, il n'est pas retrouvé de réarrangement impliquant le gène MAML2, et on observe des anomalies segmentaires de grande taille sur plusieurs chromosomes (pertes en 1p, 12q et gain en 3p) également rapportées dans les carcinomes mucoépidermoïdes salivaires sans transcrit de fusion, ces derniers étant plutôt de haut grade (2). Cependant, du fait du cruel manque de ressources bibliographiques pour les formes mammaires, nous n'avons pas retenu ces altérations moléculaires comme suffisantes pour nous permettre de poser un diagnostic de certitude. Par ailleurs, le contexte inflammatoire avéré et la notion des antécédents dans notre observation nous ont incités à la prudence. La biologie moléculaire n'est pas la panacée, et c'est donc un compte-rendu certes plein de doutes et d'incertitude, mais aussi de bon sens clinique, qui est parvenu au chirurgien. Il est parfois sage d'admettre nos limites et nos imperfections !


Appel à témoin ! Contactez les auteurs si vous avez des commentaires ou des idées brillantes sur ce cas.■


FIGURES

Références

1. El-Naggar AK, Chan JKC, Grandis JR, Takata T, Slootweg PJ. WHO classification of head and neck tumours. 4e édition. Lyon : IARC, 2017.

2. Jee KJ, Persson M, Heikinheimo K et al. Genomic profiles and CRTC1-MAML2 fusion distinguish different subtypes of mucoepidermoid carcinoma. Modern Pathology 2013;26:213-
22.

3. Lakhani SR, Ellis IO, Schnitt SJ et al. WHO classification of tumours of the breast. 4e édition. Lyon : IARC, 2012.

4. Camelo-Piragua SI, Habib C, Kanumuri P, Lago CE, Mason HS, Otis CN. Mucoepidermoid carcinoma of the breast shares cytogenetic abnormality with mucoepidermoid carcinoma of the salivary gland: a case report with molecular analysis and review of the literature. Human Pathol 2009;40:887-92.

Liens d'interêts

M. Lacroix-Triki déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Les coauteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.

Bank Hacking Software, Bank Hacking Tools, Bank Account Hacking Software, Hacked Bank Account Details, How To Hack A Bank Account, Bank Hacking Forum, Russian Hackers Forum, Bank Transfer Hacker, Legit Bank Transfer Hacker, Bank Transfer Hackers Forum, Bank Hack Add Unlimited Money, GET INSTANT FUNDING FOR YOUR BUSINESS FROM BANK HACKERS AND BUY UNLIMITED MONEY TRANSFER FROM RUSSIAN HACKERS OVER $20 MILLION. Bank Loans For Bad Credit, Startup Business Loans, Bank Loans Online, Bank Loans Chase Bank, Loans For Students, Bank Loans For Cars, Bank Loans Interest Rate, Bank Loans For Homes, Bank Loans Coronavirus, Bank Loans For Businesses, Bank Loans For Startups, Bank Loans For Start Up Business, Student Bank Loans.

auteurs
Dr Magali LACROIX-TRIKI

Médecin, Anatomie et cytologie pathologiques, Gustave-Roussy Cancer Campus – Grand Paris, Villejuif, France

Contributions et liens d’intérêts
Dr Alexander VALENT

Médecin, Biologie médicale, Gustave- Roussy Cancer Campus – Grand Paris, Villejuif, France

Contributions et liens d’intérêts
Dr Malek FERCHIOU

Médecin, Anatomie et cytologie pathologiques, Institut de pathologie de Paris, Malakoff, France

Contributions et liens d’intérêts
Dr Camille FRANCHET

Interne, Anatomie et cytologie pathologiques, Institut universitaire du cancer de Toulouse-Oncopole, Toulouse, France

Contributions et liens d’intérêts
Pr Emmanuelle URO-COSTE

Médecin, Anatomie et cytologie pathologiques, Institut universitaire du cancer de Toulouse-Oncopole, Toulouse, France

Contributions et liens d’intérêts
Dr Marie-Christine MATHIEU

Médecin, Anatomie et cytologie pathologiques, Institut Gustave-Roussy, Villejuif, France

Contributions et liens d’intérêts
centre(s) d’intérêt
Onco-théranostic
Mots-clés