Impact du nombre de cycles de chimiothérapie avec du cisplatine dans les cancers urothéliaux avancés ou métastatiques

Définir le nombre optimal de cycles de chimiothérapie est toujours difficile en phase métastatique. Souvent, la durée des chimiothérapies à base de platine est de l'ordre de 6 cycles, limitée plus par des considérations de toxicité cumulative (qu'elle soit rénale et neurologique pour le cisplatine ou hématologique pour le carboplatine) que par des preuves d'efficacité.

Dans les cancers urothéliaux métastatiques, l'étude pivotale de phase III comparant le MVAC au protocole gemcitabine + cisplatine (GC) avait prévu un maximum de 6 cycles. Si une majorité des patients du bras GC avaient bien reçu 6 cycles (1), ceux du bras MVAC avaient reçu une médiane de 4 cycles.

En première ligne de cancer urothélial avancé, le nombre de cycles de chimiothérapie à base de platine influence-t-il le pronostic ? C'est la question à laquelle a essayé de répondre l'étude rétrospective RISC (Retrospective International Study of Invasive/Advanced Cancer of the Urothelium), rapportée par G.P. Sonpavde (2) à partir d'une base de données internationale.

Elle a comparé les survies globales d'une chimiothérapie < 6 cycles (3-5 cycles) et d'une chimiothérapie conventionnelle ≥ 6 cycles (6-8 cycles) avec une analyse multifactorielle selon le modèle de Cox. Les patients ayant reçu moins de 3 cycles et ceux en ayant reçu plus de 9 étaient exclus. Sur les 1 020 patients de la base de données, 472 ont été analysés, 338 traités par cisplatine et 134 par carboplatine. Au total, 157 ont reçu 3 à 5 cycles (médiane : 4) et 315, 6 à 9 cycles (médiane : 6).

Les résultats montrent l'absence de différence significative entre les 2 groupes (HR = 1,02 ; IC₉₅ : 0,78-1,33 ; p = 0,91). Il n'a pas été retrouvé d'interaction avec le type de sel de platine (p = 0,09).

Commentaire. Quatre cycles de chimiothérapie d'induction pourraient suffire sans compromettre la survie des patients. Il faut néanmoins rester prudent concernant ces conclusions car il s'agit d'une analyse rétrospective et il n'y a pas de données concernant les longs survivants (qui représentent environ 6 % des patients traités par cisplatine) [3].

Néanmoins, limiter à 4 cycles la chimiothérapie d'induction peut éviter la survenue inutile de toxicités cumulatives et favoriser le switch vers des stratégies de maintenance.

Déjà les essais thérapeutiques ont intégré ce fait. Dans les essais évaluant l'adjonction d'une immunothérapie d'entretien chez les bons répondeurs, la randomisation peut se faire après une induction de 4 à 6 cycles. C'est, par exemple, le cas de l'essai JAVELIN qui évalue l'avélumab et qui est actuellement ouvert en France.