Lu-PSMA : une radiothérapie métabolique théranostique dans les CPRCm en progression après chimiothérapie et hormonothérapie de nouvelle génération

L'antigène spécifique membranaire de la prostate (PSMA) est une glycoprotéine transmembranaire surexprimée dans le cancer de la prostate, notamment dans les maladies métastatiques résistantes à la castration (CPRCm). La liaison d'un radionuclide au PSMA peut avoir un objectif diagnostique (TEP-scan au ⁶⁸Ga-PSMA) ou thérapeutique (1). Cette première étude prospective allemande de phase II, non randomisée (2), où le PSMA a été combiné au lutétium 177, émetteur de rayonnement bêta (¹⁷⁷Lu-PSMA) a inclus 30 patients atteints d'un CPRCm progressant après chimiothérapie (docétaxel : 87 %, cabazitaxel : 47 %) et enzalutamide ou abiratétone, montrant une fixation élevée à la TEP au ⁶⁸Ga-PSMA. L'administration de Lu-PSMA consistait en 4 cycles espacés de 6 semaines, pour lesquels la dose, variant de 4 à 8 GBq (dose moyenne reçue : 7,5 GBq), était ajustée en fonction de la dosimétrie. Les patients présentaient tous une maladie avancée, 47 % avaient reçu du cabazitaxel en deuxième ligne de chimiothérapie, 83 % avaient été traités par enzalutamide ou abiratérone, 97 % avaient des métastases osseuses et 10 %, des métastases viscérales.

Une réponse PSA (diminution > 50 %), critère de jugement principal, a été observée chez 57 % des patients (n = 17). Une réponse objective sur des lésions ganglionnaires ou viscérales a été observée chez 14 des 17 patients (82 %) présentant des lésions mesurables. Cliniquement, il faut aussi noter une efficacité sur les douleurs osseuses.

Les toxicités étaient le plus souvent de grade 1 ; les plus fréquentes étaient la sécheresse buccale (87 %), les nausées (50 %), les vomissements (20 %) et la fatigue (50 %, dont 3 % de grade 3-4). Sur le plan hématologique, une neutropénie et une thrombopénie de grade 3 ou 4 possiblement attribuables au traitement ont été rapportées chez 4 patients, sans épisode de neutropénie fébrile. Les médianes de survie sans progression du PSA et de survie globale étaient de 6,3 mois (IC₉₅ : 4,8-8,3) et de 12,7 mois (IC₉₅ : 9,9-non atteinte), respectivement. La qualité de vie et la fatigue ont été améliorées ou inchangées dans la grande majorité des cas (90 %). Certains patients ont pu recevoir des administrations supplémentaires à titre compassionnel avec des réponses après chaque administration.

Commentaire. L'intérêt de ce nouveau champ de la théranostique est de faire appel à une nouvelle approche de radiothérapie métabolique (3) et de visualiser ce que l'on traite. Ces résultats encourageants mais très préliminaires demandent, bien sûr, confirmation. Des études sont en cours, en monothérapie ou en association avec une immunothérapie ou des inhibiteurs de PARP ouvrant de larges perspectives thérapeutiques.