Editorial

Rationnel pour une approche néoadjuvante versus adjuvante

Mis en ligne le 31/03/2022

Auteurs : Dr François Rozet

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La prise en charge des tumeurs urologiques est en évolution permanente. L'idée de médecine personnalisée est développée depuis des années, mais devient actuellement une réalité à tous les stades de la maladie. Peut-on intensifier le traitement des patients atteints de formes graves de cancer, et en même temps induire une désescalade thérapeutique chez certains ayant une maladie moins agressive ? Pour les cancers localisés de la prostate, du rein, de la vessie, faut-il privilégier un traitement systémique néoadjuvant, ou adjuvant ? Quels biomarqueurs peuvent être utiles pour guider la thérapeutique ? Enfin, sur quel critère de jugement s'appuyer pour déterminer l'efficacité d'une stratégie par rapport à une autre dans les essais thérapeutiques des cancers génito-urinaires à un stade localisé ? Tels sont les thèmes de ce numéro consacré aux traitements systémiques associés au traitement local des cancers urologiques.

L'ADN tumoral circulant (ADNtc) va révolutionner la prise en charge des cancers : lieu commun ou réalité ? N. Kiavue et L. Cabel nous rappellent l'origine de l'ADNtc, sa capacité à refléter l'hétérogénéité tumorale et son utilité clinique, du dépistage au monitoring de la réponse aux traitements.

Pour le cancer de la prostate localisé à haut risque, les essais d'hormonothérapie en association avec la radiothérapie ont révolutionné la prise en charge des patients, et ont conduit à l'établissement de nouveaux standards thérapeutiques multimodaux. M. Baboudjian et G. Ploussard analysent l'impact de l'ajout des traitements systémiques néoadjuvants ou adjuvants à la chirurgie et à la radiothérapie. Le traitement systémique, longtemps cantonné à la suppression androgénique, a évolué dans le temps. La question de l'hormonochimiothérapie a été posée, et actuellement l'arrivée des hormonothérapies de nouvelle génération (HTNG) va probablement faire évoluer les référentiels de traitement. L'approche multimodale est fondamentale dans cette situation en raison du risque d'extension locorégionale et micro­métastatique. L'imagerie métabolique et les bio­­marqueurs en développement permettront, on l'espère, de mieux guider l'utilisation des thérapies systémiques combinées au traitement local, qui reste la pierre angulaire du traitement.

La prise en charge des carcinomes rénaux métastatiques a été radicalement modifiée par l'arrivée des inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK), puis des inhibiteurs des points de contrôle immunitaire (ICP). La question de l'utilisation de ces molécules s'est légitimement posée en association à la chirurgie. Plusieurs questions ont vu le jour : faciliter la résécabilité des tumeurs localement avancées, modifier des indications de chirurgie élargie en chirurgie partielle, diminuer le risque de récidive locale et systémique. C. Gervais et l'équipe de l'HEGP détaillent dans ce numéro les différentes stratégies thérapeutiques en association à la chirurgie du carcinome à cellules claires (CCR). Chapitre essentiel à la bonne prise en charge des patients en réunion de concertation pluridisciplinaire.

Pour le cancer de la vessie infiltrant le muscle (TVIM), G. Pignot et C. Thibault font le point sur les stratégies périopératoires en abordant le rationnel de l'option néoadjuvante versus adjuvante pour les patients à haut risque de récidive. La chimiothérapie néoadjuvante à base de cisplatine est recommandée par les sociétés savantes françaises et européennes. Récemment, l'essai VESPER (GETUG-AFU V05) a comparé les 2 types de chimiothérapie les plus utilisés (MVAC et CisGem), et retrouve une tendance à une plus grande efficacité du MVAC néoadjuvant au prix d'une toxicité majorée. L'utilisation des ICP au stade métastatique a conduit naturellement à s'interroger sur la question de la place de ce type de molécules en association à la chirurgie. Leur utilisation adjuvante est en cours d'évaluation, avec probablement une sélection des meilleurs candidats, basée sur des critères anatomopathologiques et moléculaires. Là encore, il s'agit de d'offrir une meilleure prise en charge au patient en améliorant l'efficacité des stratégies thérapeutiques multimodales, sans accumuler inutilement la toxicité des traitements. Enfin, un chapitre qui peut sembler plus loin de la pratique clinique que ceux évoqués précédemment, mais qui est d'une importance majeure pour l'interprétation des différents essais susceptibles de modifier nos pratiques. A. Groenez et S. Foulon posent la question des critères de substitution à la survie globale dans les cancers génito-urinaires localisés. L'utilisation de ces nouveaux critères permet de diminuer la durée et le coût des essais, en apportant plus rapidement des réponses à des questions de stratégie thérapeutique. Si la survie sans métastases est un critère de substitution établi pour le cancer localisé de la prostate, aucun critère n'est parfaitement validé pour ceux de la vessie et du rein. À lire, afin de garder un esprit critique sur les multiples résultats des essais de phases II et III rapportés après chaque congrès.

Un grand merci aux auteurs de ce numéro, qui contribue encore une fois à clarifier un sujet complexe.

Très bonne lecture à tous.

Liens d'interêts

F. Rozet déclare avoir des liens d’intérêts avec Astellas, AstraZeneca, Bayer, Bouchara‑Recordati, Ferring, Ipsen et Janssen.

auteur
Dr François ROZET
Dr François ROZET

Médecin
Oncologie
Institut mutualiste Montsouris, Paris
France
Contributions et liens d'intérêts

centre(s) d’intérêt
Oncologie urologie,
Urologie