Complications de la technique TVT

Mis en ligne le 01/03/2001

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Décrite pour la première fois par Ulmsten en 1995 (15), la technique TVT est rapidement apparue comme le traitement révolutionnaire de l'incontinence urinaire d'effort féminine. En effet, cette nouvelle technique semble répondre au cahier des charges de la technique idéale : technique simple d'apprentissage et rapide d'exécution, hospitalisation et immobilisation réduites, résultats excellents, morbidité très faible. En 1999, Ulmsten, avec un recul de 3 ans, estimait que cette technique simplifiée de bandelettes sous-urétrales ne générait ni saignement sévère (supérieur à 300 ml), ni infections urinaires récidivantes, ni infection prothétique. Les troubles mictionnels postopératoires étaient, selon lui, réduits au maximum (16). En raison de ces résultats encourageants, cette technique, initialement réservée à quelques centres spécialisés, s’est développée rapidement. À ce jour, plusieurs dizaines de milliers de bandelettes tension-free vaginal tape(TVT) ont été posées dans le monde. Cependant, depuis la banalisation de cette technique, “si simple de réalisation”, un certain nombre de complications ont été décrites, dont certaines redoutables, voire mortelles. Erreurs d'indication, fautes techniques ou complications imprévisibles liées au passage aveugle de la bandelette en sont les principales causes. Grâce à l'analyse de publications, désormais nombreuses, portant sur d'importantes séries avec un recul suffisant, il est possible de recenser ces complications, leurs fréquences, leurs causes et leurs traitements éventuels. Perforation vésicale Sa fréquence est de 2 à 23 % dans les séries récentes publiées (1, 2, 4, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 17, 18). Elle siège le plus souvent à gauche si l'opérateur est droitier. Elle est liée à l'embrochage de la face antérieure de la vessie ou du col vésical par l'alène. Elle serait favorisée par des antécédents chirurgicaux d'abord de l'espace du retzius (13), par un trajet de l'alène trop latéral et par un passage de l'alène sur une vessie incomplètement vidée. Sa fréquence diminue avec la courbe d'apprentissage (6). Elle n'a aucune conséquence si elle est reconnue pendant l'intervention. Elle sera suspectée par un écoulement de liquide de lavage par les points de pénétration de l'alène et/ou par des urines sanglantes. La cystoscopie peropératoire en fera le diagnostic. Cette cystoscopie devra être systématique pour ne pas méconnaître un passage sous-muqueux de la bandelette, source de migration ou d'ulcération ultérieure. Cette cystoscopie sera réalisée impérativement avec un optique 70° ou un fibroscope souple afin de bien visualiser la face antérieure de la vessie ou du col vésical. La perforation vésicale nécessite de retirer l'alène et d'effectuer un nouveau passage, en général plus médian. Elle impose de maintenir la sonde vésicale 2 à 3 jours supplémentaires, le temps que la brèche cicatrise. Parfois, le passage intravésical de la bandelette est diagnostiqué beaucoup plus tardivement devant des hématuries ou des infections urinaires récidivantes. Il s'agit soit d'un passage peropératoire méconnu par une cystoscopie “optimiste”, soit d'une migration ou d'une ulcération secondaire à un passage sous-muqueux. L'ablation de la bandelette est impérative, mais beaucoup plus laborieuse par voie endoscopique ou par abord chirurgical. Hémorragie L'hémorragie peropératoire (supérieure à 300 ml) est rare (inférieure à 2,3 %) (7, 9, 10, 12, 13, 14, 18). Elle est liée à une brèche des plexus veineux péri-urétraux ou de l'espace de retzius. Lorsqu'elle survient en peropératoire, il est possible de réaliser un double tamponnement par la vessie qui est laissée pleine pendant 2 heures et par le vagin dans lequel est passée une mèche à prostate (18). La nécessité de recourir à une transfusion est cependant exceptionnelle, de même que la laparotomie d'hémostase (10, 11, 14). Hématome pelvien Des hématomes de l'espace de retzius ou des grandes lèvres ont été décrits avec des fréquences respectives de 1 à 2 % et de 0,1 à 3% (1, 2, 4, 9, 10, 13). Ils se résorbent le plus souvent spontanément en quelques semaines, bien que quelques hématomes très volumineux aient nécessité un drainage chirurgical. Plaie et érosion de l’urètre Leur fréquence serait de 0 à 1 % (10). Elles surviendraient surtout en cas d'antécédent de chirurgie urétrale. Elles imposent de réparer l'urètre et de renoncer à la mise en place de la bandelette dans la même séance (10) en raison du risque élevé d'érosion urétrale secondaire. Leur prévention repose sur une bonne dissection des espaces para-urétraux avant de réaliser le passage de l'alène. Des cas d'érosion urétrale secondaire ont également été décrits (5). Il n'est pas toujours facile de différencier le passage peropératoire intra-urétral méconnu de l'érosion secondaire à une bandelette trop tendue. Ces érosions sont à l'origine de saignements, d'infections urinaires récidivantes, de dysurie et de signes irritatifs vésicaux très gênants. Une échographie par voie endovaginale et, surtout, une urétroscopie (optique 0 à 30°) permettent d'en faire aisément le diagnostic. L'ablation de la bandelette et la réparation urétrale sont, en général, laborieuses. Plaie vasculaire Des plaies de gros vaisseaux (dont certaines mortelles) par l'alène ont été signalées, bien que peu de publications les rapportent. Les vaisseaux épigastriques (10), iliaques externes ou fémoraux peuvent être intéressés. Delmas, sur une étude anatomique, a montré que l'élément déterminant était l'orientation latérale de l'alène. Au-delà de 20°, un risque de lésion du pédicule honteux apparaît et, au-delà de 30°, un risque pour les vaisseaux iliaques externes et fémoraux (3). Lors de l'installation, une flexion excessive des cuisses sur le bassin peut conduire à une plaie des vaisseaux iliaques externes chez des sujets présentant une dolicho-artère. La prévention de ces accidents vasculaires dramatiques repose sur une bonne installation des patientes (position gynécologique avec flexion limitée des cuisses sur le bassin), sur un passage assez médian des alènes en prenant contact avec le bord inférieur de la symphyse pubienne avant de longer sa face postérieure. Infections et défauts de cicatrisation La fréquence de l'infection urinaire après implantation d'une bandelette TVT est de 4 à 22 % dans les différentes séries publiées (2, 4, 9, 10, 12). Sa prévention repose sur l'ablation la plus précoce possible de la sonde urétrale, le respect des conditions d'aseptie propres à une chirurgie par voie vaginale et une antibioprophylaxie. Son traitement repose sur une antibiothérapie adaptée pendant quelques jours. La survenue d'infections urinaires récidivantes nécessitent de rechercher un trouble de la vidange vésicale et/ou un passage endovésical/endo-urétral de la bandelette. Aucun cas d'infection de la bandelette nécessitant son ablation n'a, à ce jour, été publié. Kuuva a montré un taux d'infection pariétale de 0,8 %, traitée par antibiothérapie et/ou drainage (10). Des défauts de cicatrisation vaginale ont été décrits (2). Ils pourraient être liés à une plaie vaginale méconnue lors du passage de la bandelette ou à l'utilisation d'un fil de suture vaginale à résorption trop rapide. Il nécessite une reprise chirurgicale a minima pour recouvrir la bandelette par un petit lambeau ou retirer partiellement la bandelette (10). Plaie digestive Des cas de plaies digestives (dont certains mortels) ont été signalés, bien qu'aucune publication ne fasse actuellement état de cette complication. Un antécédent de laparotomie sous-ombilicale pourrait accroître le risque de cette complication pour des raisons anatomiques évidentes. Même si cette chirurgie paraît simple avec un abord chirurgical a minima, il ne faut pas oublier les principes chirurgicaux élémentaires. En cas de douleurs abdominales postopératoires d'intensité anormale, de retard à la reprise du transit intestinal, de signes infectieux, il ne faut pas hésiter à évoquer cette complication dont la gravité sera proportionnelle au retard diagnostique. Plaie nerveuse Deux cas de plaie du nerf obturateur ont été décrits (10, 12). Leur prévention repose sur un passage assez médian des alènes avec une angulation latérale inférieure à 15°, l'alène ne devant jamais ressortir en dehors du relief osseux de l'épine du pubis. Douleurs Elles sont, en règle générale, minimes et temporaires (9). Elles peuvent être consécutives à un hématome des muscles droits, à un granulome cicatriciel cutané lorsque la bandelette est laissée trop superficiellement sous l'épiderme, à une périostite pubienne lorsque le périoste a été éraillé par l'alène. Les douleurs de périostites peuvent être traitées efficacement par infiltration de corticoïde (12). Fynes (5) rapporte un taux de 16% de douleurs pelviennes et/ou dyspareunie, non conforme aux chiffres publiés par la plupart des auteurs. Pollakiurie et impériosités Il existe une certaine confusion dans la littérature sur la fréquence des signes irritatifs induits par la bandelette TVT. Cette confusion est liée à des définitions variables de ces signes (manifestations cliniques ou signes urodynamiques), mais aussi à des descriptions souvent imprécises du statut des patientes (état préopératoire, aggravation, amélioration ou disparition d'impériosités pré-existantes, apparition de novo). La plupart des auteurs indiquent que la technique TVT induit de novo, des impériosités et de la pollakiurie dans 13 à 15 % des cas (5, 10, 12). La physiopathologie de ces symptômes est imprécise : irritations urétro-vésicales par la bandelette ? Symptômes secondaires à l'obstruction ? Leur traitement n’est pas toujours aisé. Un traitement anticholinergique peut parfois être utile en l’absence de signes obstructifs associés. Lorsque les signes irritatifs sont très intenses, il est parfois nécessaire de sectionner la bandelette avec, cependant, un résultat incertain sur l’amélioration des symptômes. Certains auteurs font état de l’amélioration de signes irritatifs pré-existants après mise en place de la bandelette. Cette amélioration, dont la physiopathologie est peu claire, concernerait 43 à 75% des patientes (2, 6, 12, 13). Rétention d’urines postopératoires Sa fréquence est de 1 à 27 % dans la littérature, le chiffre de 10 % étant le plus souvent cité (2, 4, 12, 13, 17). Pour certains auteurs , la cure simultanée d'un trouble de la statique pelvienne majorerait le risque de rétention post-opératoire (9). Si, dans les premières heures, la rétention urinaire peut être consécutive à l'anesthésie, la douleur, l'alitement, sa persistance fait craindre une indication inadaptée (hypo-contractilité vésicale) ou une complication obstructive secondaire à une bandelette trop serrée. L'attitude thérapeutique préconisée initialement était “attentiste”, utilisant le sondage intermittent pendant quelques jours à quelques mois tel qu'il était proposé pour rétention urinaire après fronde sous-cervicale. En cas de persistance prolongée des troubles, une section de la bandelette était alors préconisée. Plus récemment, certains auteurs, constatant le peu d'amélioration des signes obstructifs avec le temps, ont proposé une attitude plus rapidement interventionniste. Wang propose, en cas de rétention postopératoire, un abaissement de la bandelette avec une bougie de Hégar (18). On peut néanmoins s'interroger sur la validité de cette attitude compte tenu de l'élasticité de la bandelette TVT dont la mémoire redonne, après abaissement, la configuration initiale. Haylen propose avec succès une dépose-repose de la bandelette avant J14 en ne signalant aucune difficulté ou complication particulière (8). Dysurie postopératoire La technique TVT est censée n’avoir aucun effet obstructif au repos, n’agissant que dans la situation d’effort en réalisant un point fixe sur lequel vient s’appuyer l’urètre. Selon Ulmsten, les complications obstructives de la technique sont minimes (16). Pourtant, les données cliniques et urodynamiques récemment publiées viennent contredire ces affirmations (12, 17, 18, 19). De très nombreuses patientes signalent une diminution de la force de leur jet mictionnel, même si cette diminution ne les gêne pas. Certains auteurs rapportent un taux de dysurie postopératoire proche de 30%. Ces données cliniques sont confirmées par des données urodynamiques montrant une diminution significative du débit maximum de 2 à 8 ml/s (19) et une augmentation significative de la pression du détrusor au débit maximum (+ 6 cm H2O) (12). Les conséquences à long terme de cet effet obstructif, certes mineur mais réel, sur la vessie et l'équilibre vésico-sphinctérien sont peut-être insignifiantes mais méritent sûrement d'être étudiées. D'autres patientes décrivent une sévère dysurie postopératoire persistante souvent associée à des signes irritatifs très gênants. Une hypo-contractilité vésicale pré-opératoire et/ou une bandelette trop tendue en sont habituellement les causes. Ces dysuries sévères nécessitent le plus souvent une section de la bandelette. Le siège de la section est source de controverses. Certains réalisent une section latérale, d'autres une section ventrale. Si la section de bandelette permet d'améliorer la dysurie, son efficacité sur les signes irritatifs paraît plus aléatoire. Conclusion Si la technique TVT apparaît comme le traitement révolutionnaire de l'incontinence urinaire d’effort féminine, elle peut être à l'origine de complications parfois sérieuses. La simplicité apparente de la technique ne doit pas faire oublier les principes élémentaires de tout acte chirurgical : indication bien posée, réalisation par un opérateur bien formé, information correcte de la patiente et surveillance postopératoire. Références bibliographiques 1. Attalah D, Villet R, Salet-Lizee D et al. A Three-year postoperative evaluation of tension-free vaginal tape (TVT) on 138 patients. Abstract ICS 2000. 2. Cour F, Barret E, Cathelineau X et al. Complications péri-opératoires de la bandelette sous-urétrale TVT dans le traitement de l'incontinence urinaire d'effort féminine. Abstract XXIIIe congrès de la SIFUD, 2000. 3. Delmas V, Javerliat I, Haab F et al. Les risques anatomiques peropératoires du TVT. Abstract XXIIIe congrès de la SIFUD, 2000. 4. Delmas V, Moulinier F, Hermieu JF et al. Évaluation des complications précoces du TVT. Abstract XXIIIe congrès de la SIFUD, 2000. 5. Fynes M, Murray C, Carey M et al. 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centre(s) d’intérêt
Gynécologie et obstétrique