Avec un format très didactique, le Dr Moran, endocrinologue en Angleterre, nous a fait réfléchir sur des cas cliniques atypiques. 

Quand la TSH n’augmente pas alors que la T4L baisse ou l’inverse, il faut en 1^er lieu rechercher une interférence dans les dosages de TSH ou de T4L/T3L, et notamment une interférence médicamenteuse (biotine chez les nouveau-nés). Une interférence de dosage existe également en cas de mutation d’une protéine de liaison de la T4, qui augmente l’affinité de celle-ci. L’hyperthyroïdie dysalbuminémique familiale est liée à une mutation de l’albumine, augmentant l’affinité de la T4 pour l’albumine, et entraînant une augmentation de la T4 totale et, par inferférence, également de la T4 libre avec une TSH normale. 

Afin de s’orienter, il est judicieux de réaliser un bilan thyroïdien chez les parents et la fratrie de l’enfant à la recherche d’une cause génétique. 

La THR (résistance aux hormones thyroïdiennes) peut donner des tableaux complètement opposés en fonction de la sous-unité mutée (α ou β). Les mutations de la sous-unité β (THRB) entraînent une augmentation de la T4L et de la TSH, alors que la mutation de la sous-unité α (THRA) entraîne une diminution de la T4L et de la TSH. 

Les mutations de MCT8, liées à l’X, donnent, chez les garçons, un tableau d’hypothyroïdie centrale et d'hyperthyroïdie périphérique, avec de nombreux signes extrathyroïdiens orientant le diagnostic : retard de développement souvent sévère, hypotrophie, parfois microcéphalie.