Quand doit-on irradier : tout de suite ou plus tard ?

Quand devons-nous irradier nos patients à haut risque de rechute après prostatectomie ? Plusieurs essais soutiennent un bénéfice en termes de survie globale (EORTC 22911, ARO 96-02, SWOG 8794), mais d’autres études montrent que cette irradiation précoce ne semble apporter aucun bénéfice et entraînerait un surtraitement de patients qui ne présenteraient aucune rechute biologique.

Une étude prospective, RADICALS-RT, et une méta-analyse, ARTISTIC, nous ont été présentées pour éclairer cette question.

RADICALS- RT, présentée par C. Parker, est une étude de phase III incluant des patients ayant bénéficié d’une prostatectomie radicale avec un PSA postopératoire ≤ 0,2 ng/mL et au moins 1 des critères suivants :

• pT3/4
• score de Gleason : 7-10
• PSA préopératoire ≥ 10 ng/mL
• Marges positives

1 396 patients ont été randomisés 4 à 22 semaines après la chirurgie dans le bras radiothérapie adjuvante ou radiothérapie de rattrapage à la rechute biologique (ascension du PSA sur 2 dosages consécutifs et PSA > 0,1 ng/mL ou 3 ascensions consécutives du PSA).

L’objectif principal était la survie sans métastases, mais ce sont les résultats de l’objectif secondaire, la survie sans progression biologique, qui nous ont été présentés. Celle-ci était définie par au moins 1 des critères suivants :

• PSA ≥  0,4 ng/mL après radiothérapie
• PSA > 0,2 ng/mL
• Progression clinique
• Instauration d’une hormonothérapie hors du protocole
• Décès lié au cancer de la prostate

Sur ce critère secondaire, il n’y avait aucune différence significative entre les 2 bras, avec une survie sans récidive biologique à 5 ans de 85 versus 88 % pour les bras radiothérapie adjuvante et radiothérapie à la rechute biologique, respectivement (HR = 1,10 ; IC₉₅ = 0,81-1,49 ; p = 0,56). De plus, la radiothérapie adjuvante augmentait le risque de toxicité urinaire et digestive.

C. Vale nous a ensuite présenté les premières données de la méta-analyse ARTISTIC, évaluant la place de la radiothérapie adjuvante par rapport à la radiothérapie différée à la rechute biologique sur la base de 3 études de phase III randomisées : RADICALS-RT, GETUG AFU-17 et RAVES.

Ces 3 études présentaient la même méthodologie.