Pas de place pour l’immunothérapie seule en 1re ligne dans le carcinome urothélial métastatique

Les résultats de l’étude de phase III DANUBE ont été présentés par T. Powles. Les 1 032 patients inclus ont été randomisés en 3 bras de traitement : durvalumab (anti-PD-L1) + trémélimumab (anti-CTLA-4) (n = 342), durvalumab seul (n = 346) et chimiothérapie à base de sels de platine (carboplatine ou cisplatine + gemcitabine) (n = 344). L’étude comprenait 2 cocritères principaux. Le premier était la survie globale (SG) comparée entre durvalumab et chimiothérapie chez les patients PD-L1+. Le second était la SG comparée entre l’association trémélimumab + durvalumab et la chimiothérapie dans la population en ITT. 

Les 3 bras de traitement étaient bien équilibrés avec environ 50 % de métastases hépatiques ou pulmonaires, 43 % de patients inéligibles au cisplatine et 60 % de patients PD-L1+. Cette étude est négative pour ses 2 cocritères principaux. Chez les patients PD-L1+, la SG médiane était de 14,4 mois (IC₉₅ : 10,4-17,3) dans le bras durvalumab, contre 12,1 mois (IC₉₅ : 10,4-15,0) dans le bras chimiothérapie (HR = 0,89 ; IC₉₅ : 0,71-1,11 ; p = 0,3039) (figure 1). Dans la population en ITT, la SG médiane était de 15,1 mois (IC₉₅ : 13,1-18,0) dans le bras trémélimumab + durvalumab, contre 12,1 mois (IC₉₅ : 10,9-14,0) dans le bras chimiothérapie (HR = 0,85 ; IC₉₅ : 0,72-1,02 ; p = 0,0751) (figure 2). Pendant les 6 premiers mois, l’immunothérapie semble même délétère avec un excès de mortalité en comparaison à la chimiothérapie et cela même chez les patients PD-L1+. Il faut noter qu’il existait un bénéfice en SG pour l’association trémélimumab + durvalumab chez les patients PD-L1+ (HR = 0,74 ; IC₉₅ : 0,59-0,93), mais il s’agissait d’un objectif secondaire de l’étude.  

La chimiothérapie reste, pour le moment, la pierre angulaire de la prise en charge initiale du carcinome urothélial métastatique, les patients répondeurs ou stables pouvant bénéficier de l’avélumab en entretien.