3 vingt pour identifier les myélomes indolents à haut risque

Les nouveaux critères diagnostiques (IMW 2014) de myélome indolent (SMM) ont exclu les patients à ultra-haut risque de progression (plasmocytose médullaire ≥ 60 %, rapport des chaînes légères libres sériques (RCLL) ≥ 100 et/ou > 1 lésion focale osseuse en IRM) qui sont maintenant considérés comme ayant des myélomes multiples nécessitant l’instauration d’un traitement par chimiothérapie. Malgré cette nouvelle définition, le risque de progression des SMM reste hétérogène. Schématiquement, environ la moitié des SMM sont à faible risque de progression (5 % par an) et l’autre moitié, à haut risque de progression (25 % par an). Il est important de pouvoir connaître le risque de progression des patients pour adapter le suivi. De nombreux critères prédictifs ont été décrits (plasmocytose médullaire ≥ 10 %, pic C 30 g/L, RCLL entre 8 et 100, anomalies cytogénétiques, présence de plasmocytes circulants, etc.), mais ne peuvent pas être recherchés chez tous les patients. Pour la prise en charge des patients en routine, il est important de disposer de critères simples, accessibles dans tous les centres. La Mayo Clinic a proposé en 2018 (1) un nouveau score basé sur 3 critères :
• pic > 20 g/L ;
• plasmocytose médullaire > 20 % ;
• RCLL > 20. 

Les patients n’ayant aucun de ces facteurs sont considérés comme à faible risque, les patients ayant un de ces facteurs sont à risque intermédiaire et les patients ayant 2 ou 3 facteurs sont considérés comme à haut risque. Ce score baptisé 20/20/20 a été validé dans une cohorte espagnole de 1 151 patients présentés à l’ASCO^® 2019 par Mateos. Le risque de progression à 2 ans des patients à faible risque, à risque intermédiaire et à haut risque était respectivement de 5 %, 17 % et 46 %. Dans cette cohorte, 36 % (415) des patients étaient à haut risque. 

Ce score est intéressant, car basé sur des critères simples disponibles en routine dès le diagnostic. La question est maintenant de savoir s’il faut traiter les patients à haut risque, question qui doit faire l’objet d’un débat dimanche matin.