Des anticorps monoclonaux à foison… un “Mab drive” pour le traitement du myélome ?

Belle session d’immunothérapie en ce 2^e jour de congrès, exposant les forces en présence. Certaines sont déjà d’utilisation courante, d’autres encore en développement. Au sein des anti-CD38, le daratumumab a montré son intérêt dans diverses combinaisons, en rechute et en 1^re  ligne. L’association daratumumab-lénalidomide-dexaméthasone (DRd) en rechute (1 à 3 lignes antérieures) donne, dans l’essai POLLUX, une survie sans progression (SSP) de 45 mois, et davantage de MRD négatives que dans le bras Rd (1). En 1^re ligne des sujets non éligibles au traitement intensif, on rappellera les résultats spectaculaires de l’essai MAIA, avec une SSP qui pourrait atteindre les 50 mois (2). Plus récemment, l’essai IFM/HOVON CASSIOPEIA a montré que l’ajout du daratumumab au VTd en 1^re ligne des sujets éligibles à l’autogreffe permet d’améliorer la profondeur des réponses et donne davantage de MRD négatives, ce qui semble déjà se traduire en une amélioration de la SSP (3). L’isatuximab, autre anti-CD38 en développement, a eu également des résultats positifs dans les rechutes plus avancées : dans l’essai ICARIA, comparant pomalidomide-dexaméthasone ± isatuximab, la SSP est de 11 mois dans le bras à l’essai, contre 6 dans le bras standard (4).

La 2^e famille d’anticorps monoclonaux est représentée par les bispécifiques, en particulier ici les BiTEs (bispecific T-cell engagers), reconnaissant à la fois BCMA sur les cellules myélomateuses et le CD3 sur les lymphocytes T pour les activer directement contre celles-ci. Des données prometteuses de l’AMG420 ont été présentées au dernier congrès de l’ASH (5), et seront mises à jour lors de ce congrès de l’IMW. La demi-vie courte de la drogue est une contrainte en termes d’administration, mais déjà l’AMG701, d’administration hebdomadaire, fait son apparition et de premiers résultats vont également être montrés ici.

Enfin, les anticorps monoclonaux conjugués (ADC pour antibody drug conjugates) ont été également évoqués. Le belantamab mafodotin est un anticorps monoclonal reconnaissant BCMA et lié à la MMAF (monomethyl auristatin F), toxine exerçant une action inhibitrice sur les microtubules. Une fois l’anticorps internalisé après liaison à sa cible sur la cellule, la toxine est libérée de son lien au niveau des organites cellulaires et peut exercer son action. Des résultats intéressants ont été publiés récemment, chez des patients pour beaucoup double ou triple réfractaires, avec un taux de réponse de l’ordre de 60 % (essai DREAMM1) (6). La principale toxicité est cornéenne, entraînant, chez un peu plus de la moitié des patients, des phénomènes de flou visuel, sécheresse oculaire, photophobie, mais semblant le plus souvent réversibles. 

En conclusion, si la place des anti-CD38 commence à être bien définie, celle des BiTEs et des ADC est sujet à davantage de spéculations : traitement de rechute en combinaison avec les agents couramment utilisés ? Place en consolidation du traitement intensif chez les patients à haut risque, ou dont la profondeur de la réponse est considérée comme insuffisante ? Il faudra donc encore un peu patienter avant de se servir…