Chimiothérapie du cancer du sein : non, le fec 50 n’est pas sous-dosé

Mis en ligne le 01/07/2001

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Les résultats de l’étude GFEA 05 récemment publiés dans Journal of Clinical Oncology en février 2001 alimentent cette question et justifient que l’on s’y attarde (1). En effet, cette étude comparant 6 cycles de FEC 50 à 6 cycles de FEC 100 comme chimiothérapie adjuvante du cancer du sein avec envahissement ganglionnaire de mauvais pronostic (soit N > 4, ou N 1-3 avec SBR >= II et RH négatifs) démontre un bénéfice à 5 ans à la fois en survie sans rechute (SSR : 54,8 % vs 66,3 %, p = 0,03) et en survie globale (SG : 65,3 % vs 77,4 %, p = 0,007) en faveur du FEC 100. Alors que penser du FEC 50 ? Est-il sous-dosé ? À notre avis, la réponse est : non. La littérature en apporte des preuves importantes. En situation métastatique, le récente méta-analyse d’Ottawa, de l’Ontario Group, conclut à l’équivalence entre FAC 50 et FEC 50 (2). Cette équi-efficacité avait déjà été démontrée dans deux études conduites parallèlement en France (GFEE 01) et en Italie, associée à une meilleure tolérance hématologique, digestive et cardiaque en faveur du schéma avec épirubicine (3, 4). Il existe un effet-dose de l’épirubicine entre 50 et 100 mg/m2 en termes de taux de réponses objectives (RO) sans impact sur la SG (5, 6). L’effet-dose n’a pas pu être démontré avec la doxorubicine en raison d’une toxicité trop importante des doses supérierures à 50 mg/m2. En adjuvant, l’actualisation de la méta-analyse de 1998 présentée par Peto en septembre 2000, confirme l’impact des schémas à bases d’anthracycline sans distinction entre doxorubicine et épirubicine (7). Nous savons que de l’autre côté de l’Atlantique, nos collègues américains préfèrent le schéma AC (doxorubicine-cyclophosphamide). L’étude NSABP B-15 comparant 4 cycles d’AC à 6 cycles du CMF classique (cyclophosphamide, méthotrexate, 5 fluoro-uracile) démontre une équivalence entre ces deux associations : la plus courte durée du traitement par 4 AC explique que ce protocole soit devenu le standard aux États-Unis (8). Coombes et son équipe ont évalué, dans une étude randomisée, 6 FEC 50 et 6 CMF selon deux modalités d’administration différentes (FEC1 vs CMF1 ou FEC2 vs CMF2) : les deux bras sont considérés comme “non-différents” (9). Il n’existe pas de travaux publiés ayant comparé de façon directe nos 6 FEC 50 aux 4 AC américains. Il est peu probable que ce type d’étude sera entrepris, dans la mesure où l’on peut anticiper que sa conclusion serait l’équivalence des traitements. C’est du moins ce que suggère la comparaison indirecte des résultats observés dans les études précédemment citées. Les conférences de consensus du NIH et de Saint-Gallen ne semblent pas favoriser tel ou tel schéma à base d’anthracycline, mais recommandent une durée de traitement de 4 à 6 mois (10, 11). Le FEC 50 a été (et à juste raison ) le bras de référence de plusieurs études réalisées par notre groupe coopérateur, le Groupe français d’étude adjuvant (essais GFEA 01, 02, 05, 07) (1, 12-14). Dans l’étude GFEA 01, nous avons comparé 6 FEC 50 (A) à 3 FEC 50 (B) et 3 FEC 75 (C). Les résultats à 8 ans montrent que 6 FEC 50 améliorent significativement la SSR (55,5 % vs 46,1 % vs 47 %, p = 0,04) avec une supériorité de 6 FEC 50 sur les deux autres bras (A vs B : p = 0,018 et A vs C : p = 0,04). L’actualisation à 10 ans des données confirmera sans doute ces chiffres. Si le FEC 100 démontre un bénéfice de survie à 5 ans par rapport au FEC 50 dans l’essai GFEA 05, chez des patientes de mauvais pronostic, ceci n’est sans doute pas dû à un artifice de ' sous-dosage du bras de référence ', mais bel et bien en raison, encore une fois, de l’effet-dose de l’épirubicine qui s’exprime dans cette étude. Alors, jusqu’à preuve du contraire, longue vie au FEC 50, schéma qui n’est pas sous-dosé en métastatique, mais qui doit être remplacé par le FEC 100 en adjuvant !
centre(s) d’intérêt
Oncologie générale