Editorial

Mis en ligne le 01/10/1998

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a décennie 1990 aura été, pour la cancérologie en général et l’oncologie médicale en particulier, la décennie du cancer colorectal. Durant ces années, en effet, auront été accumulées, à une vi-tesse inégalée par le passé, des informations essentielles sur la cancérogenèse colorectale, la biologie de ces tumeurs, la trans-mission héréditaire des gènes de prédisposition. Toutes ces informations nous permettent déjà, et nous permettront mieux encore, dans un avenir proche, de cerner les populations à risque, de mettre en place des programmes de conseil géné-tique et de dépistage performants et financièrement suppor-tables, d’inventer de nouvelles formes de prévention et de trai-tements adaptées à nos connaissances biologiques améliorées. Plus implantée dans la clinique actuelle, une meilleure connaissance des facteurs pronostiques et des mécanismes de résistance aux cytostatiques aujourd’hui disponibles, telle par exemple que les connaissances récentes sur le rôle du taux de thymidilate synthase intracellulaire, permet de mieux cerner les cas à très haut risque et de mieux adapter les décisions médicales à chacun des cas particuliers. Mais surtout, la décennie aura été marquée par des acquisitions thérapeutiques majeures, aujourd’hui validées à l’échelle des populations, et qui ont transformé le paysage de cette maladie. En peu d’années, il a été possible de démontrer, de façon par-faitement convaincante, que des thérapeutiques naguère consi-dérées comme mineures, voire inutiles ou même nuisibles, ou avec des objectifs plus psychologiques que médicaux, étaient en réalité capables d’allonger significativement la survie des patients atteints de cancers colorectaux avancés, en améliorant la qualité de ladite survie, et que les résultats étaient d’autant meilleurs que le traitement était commencé précocement. Bien plus, les mêmes thérapeutiques, appliquées à titre adjuvant, obtenaient une réduction des taux de rechute et de mortalité tout à fait semblable sur le plan quantitatif à celle de thérapeu-tiques reconnues valables il y a maintenant vingt ans dans le cancer du sein, et d’ailleurs beaucoup plus intensive. Les nou-veaux médicaments antimétabolites ou ciblant la thymidilate synthase peuvent améliorer le coefficient thérapeutique ou diminuer les contraintes du traitement. Ils ont toutefois peu de chances de changer radicalement l’efficacité globale. En atten-dant une démonstration convaincante de leur intérêt, deux médicaments originaux, avec de nouveaux mécanismes d’action, ont permis d’accroître significativement le pourcentage de patients tirant bénéfice de la chimiothérapie en maladie avancée. Ce bénéfice se traduit par une prolongation sensible de la durée de survie sans progression et de survie globale de ces malades. Il n’est peut-être pas indifférent de noter qu’en essai de phase II, ces deux médicaments (on aura reconnu l’iri-notécan et l’oxaliplatine) ont donné des résultats qui auraient pu être jugés décevants en termes de taux de réponse évaluée selon les critères conventionnels. Avec une réduction du volume tumoral supérieure à 50 %, il a fallu que la durée des périodes sans progression tumorale et que l’aspect des courbes de survie soient pris en compte pour que le bénéfice réel lié à ces médi-caments puisse être appréhendé. Bien plus, deux essais randomisés, dont le résultat a été rendu public à l’ASCO 1998 par D. Cunningham et E. Van Cutsem, ont démontré le bénéfice en termes de survie de l’un de ces médicaments donné en deuxième ligne thérapeutique après échec du 5 fluoro-uracile, selon l’une des modalités d’adminis-tration validées de ce médicament. Ces deux essais, et surtout celui de D. Cunningham où le groupe contrôle ne recevait aucune chimiothérapie antinéoplasique, feront date dans l’histoire de la cancérologie médicale. On sera sans doute amené à s’y référer pendant de nombreuses années et à s’en servir comme précédent pour d’autres situations où un travail semblable ne pourra peut-être pas être reproduit. Il est important, en effet, de noter qu’il n’existe aucune autre maladie néoplasique pour laquelle nous disposons d’un essai similaire démonstratif. Dans le cancer du sein métastatique, le nombre relativement élevé de médicaments disponibles depuis des années, et capables d’entraîner des régressions tumorales objectives en deuxième ou troisième ligne thérapeutique, ren-dait franchement impossible la conduite d’un essai thérapeu-tique avec un groupe témoin sans chimiothérapie, même si nombreux étaient ceux qui affirmaient que la survie globale de ces malades n’en était pas affectée. Dans le cancer du poumon, au contraire, l’évolution rapide de la maladie avancée retire fréquemment toute occasion d’obser-ver une régression tumorale en deuxième ligne. Il fallait donc, pour obtenir ce résultat, étudier une maladie d’évolution spon-tanée ni trop rapide ni trop lente, pour laquelle l’existence de médicaments efficaces en deuxième ligne venait d’apparaître comme une probabilité, sans être encore une certitude (si ces essais n’avaient pas été mis en route il y a trois ans, il serait impossible de le faire aujourd’hui, même si l’on ne disposait É D I T O R I A L 183 La Lettre du Cancérologue - volume VII - n° 5 - octobre 1998 L J.L. Misset pas de ces résultats). Autre mérite de cette étude, elle fait taire une deuxième fois dans le même décennie, et sur la même maladie, la critique selon laquelle des bénéfices thérapeutiques modestes ou négligeables seraient acquis au prix d’une dété-rioration de la qualité de vie de patients demeurant incurables. Beaucoup plus que la valeur d’un médicament, certes majeure, l’essai de D. Cunningham aura validé un concept, celui de l’utilité, pour la survie et la qualité de vie des patients, du trai- tement de la néoplasie par les agents de la chimiothérapie appliqués séquentiellement, malgré les échecs et les échappe-ments. Retenons la leçon et sachons faire passer le message auprès de nos collègues du corps médical, comme auprès des décideurs dans le domaine de la santé publique. Il n’est pas sûr que nous disposions de si tôt d’études similaires aussi convain-cantes, et leur absence ne signifiera pas l’inefficacité de nos armes. ? 184 La Lettre du Cancérologue - volume VII - n° 5 - octobre 1998 É D I T O R I A L Tarif 1998 / L K / Bimestriel ABONNEMENT FRANCE / DOM-TOM et CEE ??1 an / 380 F ??2 ans / 620 F ??1 an / 190 F étudiants joindre la photocopie de la carte ??+ 60 F par avion pour les DOM - TOM ABONNEMENT ETRANGER / autre que CEE ??1 an / 470 F ??+ 190 F par avion POUR RECEVOIR LA RELIURE ??70 F avec un abonnement ou un réabonnement ??140 F par reliure supplémentaire (franco de port et d’emballage) MODE DE PAIEMENT ??par carte Visa N° ou Eurocard Mastercard Signature : Date d’expiration ??par chèque (à établir à l’ordre d’EDIMARK) EDIMARK - 62-64, rue Jean-Jaurès - 92800 Puteaux Tél. : 01 41 45 80 00 - Fax : 01 41 45 80 25 - E-mail : contact@edimark.fr Votre abonnement prendra effet dans un délai de 3 à 6 semaines à réception de votre ordre. 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