L’atézolizumab, une nouvelle possibilité de thérapie adjuvante ?

Les CBNPC localisés (stade I/II) ou localement avancés (stade III) représentent environ 50% des diagnostics. La chirurgie curatrice est le traitement de référence pour les stades I/II et certains stade IIIA. La chimiothérapie adjuvante à base de sels de platine est le traitement standard dans ces CBNPC de stade précoce avec une amélioration de la survie de 5 %. Ainsi, il reste important de trouver de nouvelles stratégies adjuvantes pour nos patients. L’atézolizumab est un inhibiteur de PD-L1 qui a montré un bénéfice clinique dans les CBNPC métastatiques que ce soit en 1^re ou 2^e ligne et plus. 

Voici une étude [1] randomisée, multicentrique, en ouvert, de phase III évaluant l’atézolizumab versus les meilleurs soins de support après une chimiothérapie adjuvante à base de sels de platine, chez des patients ayant un CBNPC de stade IB-IIIA et une résection complète. Les patients devaient également avoir > 18 ans, un ECGO PS ≤ 1. La chirurgie devait être réalisée 28-84 jours avant l’inclusion. Les patients pouvaient recevoir jusqu’à 4 cycles de chimiothérapie à base de cisplatine + vinorelbine/docétaxel/gemcitabine/pémétrexed à la discrétion de l’investigateur. Dans les 3-8 semaines après la fin de la chimiothérapie adjuvante, les patients étaient randomisés en 1:1 dans le groupe atézolizumab (1 200 mg/3 sem. ; maximum 16 injections) ou meilleurs soins de support (BSC). Aucun cross-over n’était autorisé. Les patients ayant une anomalie EGFR ou ALK étaient autorisés. La survie sans progression était l’objectif principal. Elle a été évaluée dans 3 cohortes différentes : 1) population de stade II-IIIA avec une expression tumorale PD-L1 ≥ 1% ; 2) tous les patients de stade II-IIIA ; 3) Tous les patients de stade IB-IIIA.

Un total de 1 280 patients a été inclus, parmi lesquels 1 269 ont reçu en médiane 4 cycles de chimiothérapie adjuvante en majorité cisplatine/pémétrexed (37 %) et cisplatine/vinorelbine (32 %). Finalement, 1 005 patients furent randomisés avec 507 dans le groupe atézolizumab et 498 dans le groupe BSC. Il faut noter qu’il y avait de façon équivalente environ 10 % de CBNPC mutés EGFR et 4 % de réarrangés ALK.

1. Population de stade II-IIIA avec une expression tumorale PD-L1 ≥ 1 % (n = 476)
   Avec un suivi médian de 32,8 mois, 88/248 patients (35 %) dans le groupe atézolizumab versus 105/228 patients (46 %) ont présenté une récurrence ; HR = 0,66 (IC₉₅ : 0,50-0,88 ; p = 0,0039). La survie sans récidive à 3 ans était de 60 % et 48 %, respectivement (figure 1).
   Dans les analyses de sous-groupe, l’atézolizumab semblait être plus favorable lorsque le stade était IIIA, lorsqu’il y avait un envahissement ganglionnaire, après une chimiothérapie adjuvante par cisplatine-vinorelbine et lorsqu’il n’y avait pas d’altérations oncogéniques.
   Lorsqu’ils ne s’intéressent qu’aux patients ayant une expression de PD-L1 tumoral ≥ 50 %, la différence est significativement plus importante ; HR = 0,43 (IC₉₅ : 0,27-0,68).
   
   
   
2. Tous les patients de stade II-IIIA (n = 882)
   173/442 (39 %) du groupe atézolizumab et 198/440 (45 %) du groupe BSC ont eu un évènement ; HR= 0,79 (0,64-0,96 ; p = 0,02). La survie sans récidive à 3 ans était de 56 % et 49 % respectivement (figure 2).
   
   
   
3. Tous les patients de stade IB-IIIA (n = 1 005)
   De façon respective, 187/507 patients (37 %) et 212/498 patients (43 %) ont expérimenté une récurrence ; HR = 0,81 (0,67-0,99; p = 0,04), avec une survie sans récidive à 3 ans de 58 % et 53 %.
   
   

Concernant la toxicité, elle était celle attendue avec 22 % de grade 3-4 dans le groupe atézolizumab et 12 % dans le groupe BSC. Cependant, il faut noter que 8 patients sont décédés dans le groupe atézolizumab (dont ces 4 reliés au traitement : myocardite, syndrome de dysfonction multisystémique, leucémie aiguë myéloïde, pneumopathie interstitielle) et 3 dans le groupe BSC.

Ce que cet article apporte à ma pratique clinique :

• IMpower010 a atteint son objectif principal pour la survie sans récidive dans la population de patient ayant un CBNPC de stade II-IIIA, et de façon plus marquée chez ceux ayant aussi une expression de PD-L1 tumorale ≥ 1 %.
• Cet essai montre une amélioration importante de la survie sans récidive depuis les essais de chimiothérapie adjuvante seule.
• Les données de survie globale étant immatures, nous les attendons avec impatience.