Maintenance par durvalumab, après radiochimiothérapie, efficace dans les tumeurs EGFR muté ?

Environ 1/3 des patients atteints de CBNPC sont diagnostiqués au stade localement avancé. Parmi ces CBNPC localement avancés, les tumeurs EGFR muté présentent des récurrences plus importantes. Depuis l’essai PACIFIC, le nouveau standard thérapeutique est une radiochimiothérapie concomitante (RCT) suivie par 1 an de durvalumab. Malheureusement, il n’y avait que 43 patients EGFR muté dans cette étude de phase III, rendant impossible toute conclusion. Par ailleurs, l’essai de phase Ib TATTON qui étudiait l’association osimertinib et durvalumab a montré une toxicité importante avec 38 % et 15 % de pneumopathie interstitielle (PID) de grade 3 et 4 respectivement. Ainsi, cette étude rétrospective tente d’élucider le bénéfice du durvalumab dans cette population de patients et la tolérance à long terme, notamment lors de la prescription d’un ITK anti-EGFR à la récurrence.

Il s’agit d’une étude rétrospective, multicentrique incluant des patients de plus de 18 ans, atteints d'un CBNPC de stade III non résécable muté EGFR entre janvier 2017 et novembre 2020. Il y avait 2 groupes : le groupe RCT + durvalumab (combo) et le groupe RCT seul ou parfois avec ITK anti-EGFR (contrôle). 

37 patients ont été inclus, principalement de sexe feminin (78,4 %), non fumeurs (73 %), avec un âge médian de 68 ans. Les stade IIIA et IIIB étaient les plus représentés (43,2 et 45,9 %, respectivement). La mutation L858R et délétion exon 19 étaient les anomalies EGFR les plus fréquentes, 48,6 et 37,8 %, respectivement. Il y avait 2 patients avec une insertion de l’exon 20. Sur les 24 patients ayant une information sur l’expression de PD-L1 (sans différence entre les groupes) : 37,5 % avait PD-L1 > 50 % ; 33,3 % PD-L1 entre 1-49 % ; 29,2 % négatifs. 40,5 % des patients ont reçu une chimiothérapie à base de carboplatine-pémétrexed durant la RCT. 

• 1) Groupe RCT + durvalumab :

Sur les 13 patients, seulement 2 ont reçu 12 mois de durvalumab. 38,5 % ont stoppé le traitement à cause d’une progression, 38,5 % ont arrêté le traitement à cause d’un effet indésirable et 1 patient à cause d’un déclin cognitif. La médiane de survie sans progression (SSP) était de 10,3 mois (figure 1A). Les effets indésirables sévères sont survenus chez 6 patients (46,2 %) avec 3 pneumonies interstitielles, 1 hépatite, 1 colite et 1 myocardite. 

À la progression, 6 patients ont reçu un ITK anti-EGFR, avec un délai médian de 71 jours par rapport à la dernière injection de durvalumab. Il s’agissait principalement d’osimertinib (n = 5). Parmi eux, seul 1 patient a développé une PID de grade 4, mais qui en avait déjà fait une sous durvalumab.

• 2) Groupe RCT seul ou avec ITK anti-EGFR :

Sur les 24 patients, 4 ont eu un TKI anti-EGFR avant la RCT et 4 après la RCT. La médiane de survie sans progression était de 22,8 mois (figure 1A). À noter que la médiane de SSP sur les 8 patients ayant reçu des ITK anti-EGFR était de 26,1 mois et ceux avec RCT seule de 6,9 mois (figure 1B).

À la progression, 11 patients ont bénéficié d’un ITK anti-EGFR, majoritairement l’osimertinib. Il n’y avait aucune différence en termes de SSP entre ces patients et les 6 du groupe combo.

Ce que cela apporte à ma pratique clinique :

• Les patients atteints de CBNPC mutés EGFR semblent développer plus d’effets indésirables sous durvalumab.
• Ces mêmes patients ne semblent pas tirer de bénéfice du durvalumab par rapport à la radiochimiothérapie seule.
• Après progression, quel que soit le traitement initial (RCT seul ou durvalumab), il n’y a pas de différence en termes de SSP entre les 2 groupes sous ITK anti-EGFR.
• Il n’y avait pas d’augmentation d’incidence de PID sous ITK anti-EGFR après durvalumab.
• Un traitement d’induction ou de consolidation par ITK anti-EGFR semble montrer un bénéfice important dans cette population, dont l’essai LAURA nous apportera la réponse définitive.