Osimertinib et mutations rares d’EGFR

L’osimertinib est le traitement standard de première ligne des patients porteur d’un cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) avec mutation commune d’EGFR (délétions de l’exon 19, mutation L858R de l’exon 21). Ces mutations dites communes correspondent à 75-80 % des mutations d’EGFR. Parmi les mutations dites non communes ou rares, on distingue d’une part les insertions de l’exon 20 d’EGFR, qui ne sont pas sensibles à l’osimertinib aux posologies habituelles, et d’autre part, un panel hétérogène de mutations des exons 18 à 21 pour lesquelles la sensibilité à l’osimertinib est moins connue.

Dans cette étude de phase II, coréenne, multicentrique, monobras, les auteurs rapportent l’efficacité de l’osimertinib sur ces mutations rares hors insertions de l’exon 20 et mutation T790M [1]. Les patients préalablement traités avec un autre inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK) d’EGFR ou avec métastases cérébrales symptomatiques étaient exclus. L’objectif principal était le taux de réponse objective évalué selon les investigateurs.

Au total, 36 patients ont été inclus, avec un âge médian de 60 ans, majoritairement des femmes et non-fumeurs pour 44 % d’entre eux. Les 3 mutations les plus fréquentes étaient les mutations dites G719X (53 %), L861Q (25 %) et S768I (22 %). L’osimertinib était administré en 1^re, 2^e et 3^e ligne chez 61, 31 et 8 %, respectivement.

Le taux de réponse objective rapporté était de 50 % avec 39 % de maladie stable (figure). Comme pour les mutations communes, les réponses étaient observées de façon précoce. La médiane de survie sans progression (SSP) était de 8,2 mois et la survie globale non atteinte avec un suivi médian de 20,6 mois. Les taux de survie à 12 et 18 mois étaient de 86 % et 56 %, respectivement. Seulement 5 patients étaient évaluables au niveau cérébral avec un taux de réponse à 40 %. En sous-groupe, les taux de réponse objective et les SSP sont représentées dans le tableau pour les mutations G719X, L861Q et S768I, avec pour rappel un taux de réponse objective de 80 % et une SSP de 18,9 mois pour les patients avec mutations communes dans l’essai FLAURA [2]. Aucune toxicité inhabituelle n’a été observée.

Bien que ne concernant que peu de cas et non comparatives, ces données montrent la faisabilité de l’osimertinib sur les mutations rares d’EGFR hors insertion de l’exon 20. La bonne diffusion à travers la barrière hématoencéphalique ainsi que son profil de tolérance en font ainsi un outil thérapeutique à considérer. D’autres données sur une population plus larges sont bien sûr nécessaires pour définir le meilleur standard thérapeutique chez ces patients.

Cet article apporte à ma pratique :

• Faisabilité de l’osimertinib pour les mutations rares hors insertions de l’exon 20.
• Une autre série évaluant l’efficacité de l’afatinib est également disponible [3].
• En fonction du sous-type de mutation, du profil de tolérance et de l’existence ou non d’une atteinte cérébrale secondaire, ces données aident au choix de l’ITK dans cette population peu fréquente pour laquelle la littérature reste assez peu fournie.