• Avec le soutien institutionnel de
    LILLY
  • Avec le soutien institutionnel de
    Gilead

La désescalade se confirme un peu plus pour les tumeurs HER2 amplifiées de petites tailles sans envahissement ganglionnaire : nouvelles données de l’étude de Tolaney et al.


Les études ayant validé l’intérêt du trastuzumab en situation adjuvante combiné à différents types d’agent de chimiothérapie dans les tumeurs HER2 amplifiées ont inclus des patientes aux profils variables. Il s’agissait principalement de patientes à haut risque, soit avec atteinte ganglionnaire soit avec des tumeurs de taille > 2 cm et/ou de grade élevé. Les données concernant les tumeurs de petite taille sans envahissement ganglionnaire sont minoritaires dans ces essais et le bénéfice des différents types de chimiothérapie avec ou sans trastuzumab n’est pas clair dans ces essais.

L’essai APT (adjuvant paclitaxel and trastuzumab) est un essai de phase II multicentrique monobras ayant inclus 406 patientes avec tumeurs HER2 amplifiées à faible risque, taille tumorale de moins de 3 cm et sans envahissement ganglionnaire. Le traitement adjuvant proposé est une désescalade thérapeutique puisqu’il repose sur 12 injections de paclitaxel hebdomadaire et 18 injections de trastuzumab (TH). Les résultats (1, 2) de cet essai sont très concluants puisqu’ils retrouvent un taux de survie sans rechute invasive (SSRI) de 98,7 % (IC95 : 97,6-99,8) à 3 ans et de 93 % (IC95 : 90,4-96,2) à 7 ans. Ceci a donc permis de valider dans nos référentiels et notre pratique courante ce protocole de désescalade thérapeutique.

La limite de cette étude est son caractère monobras, sans randomisation versus un protocole de chimiothérapie comprenant des antracyclines notamment. Ce caractère monobras est critiquable et possiblement générateur de biais. Les auteurs de cette étude sont partis de cette situat pour proposer une étude comparative avec des patientes dites bas risques issues de 5 essais randomisés et comparables à celles inclues dans l’essai APT.

Sur le plan méthodologique, les patientes de ces 5 essais comparateurs présentant une tumeur HER2 amplifiées, N0 et de taille ≥ 3 cm étaient sélectionnées. Elles avaient reçu comme protocole de chimiothérapie : 

  • anthracycline/cyclophosphamide/taxane/trastuzumab (ACTH) ;
  • ou taxane/carboplatine/trastuzumab (TCH) ;
  • ou anthracycline/cyclophosphamide/taxane (ACT), sans trastuzumab.
  • Une méthode d’appariement dite de coefficient de propension a été utilisés pour apparier les patientes de l’essai APT à celles des 5 essais ; méthode permettant de prendre en compte différents facteurs confondant. Cette méthode ne remplace pas un essai clinique randomisé mais dans le cas présent au vu du très bon pronostic de ces patientes, plus de 1 000 patientes auraient été nécessaires sur le plan statistique pour réalise un tel essai.

1 770 patientes présentant une tumeur dite bas risque HER2 amplifiées ont été identifiées dans ces 5 essais. L’appariement par l’utilisation de coefficient de propension a permis de retenir 305 patients dans le bras ACTH et TCH et 305 dans le bras TH de l’essai APT de Tolaney et al.

L’analyse des groupes TH versus ACTH/TCH retrouve respectivement un taux de survie sans rechute invasive de 98,6 % (IC95 : 96,4-99,5) et 96,6 % (IC95 : 93,7-98,1) à 3 ans, et 96,5 % (IC95 : 93,6-98,1) et 92,9 % (IC95 : 88,2-95,8) à 5 ans.

Le groupe traité par protocole TH de Tolaney et al. présente une survie globale à 5 ans de 99,3 % (IC95 : 97,2-99,8) contre 97,4 % (IC95 : 94,5-98,7) pour le groupe contrôle ACTH/TCH.

La comparaison du groupe TH avec celui sans trastuzumab dit ACT retrouve un risque à l’absence de prescription de trastuzumab adjuvant tant en taux de survie sans rechute invasive qu’en survie globale. Les hazard ratio sont respectivement de 2,92 (IC95 : 1,47-5,8) et 2,69 (IC95 : 1,04-6,96).

Ce que cet article apporte à ma pratique

  • Cette publication met en lumière une méthode d’appariement par utilisation de coefficient de propension des patientes inclues dans différents essais afin de définir un bras comparateur robuste issus de plusieurs autres essais thérapeutiques. 
  • Les données de survie (sans rechute invasive et globale) sont excellentes dans ce groupe de patiente HER2 amplifiée de bon pronostic, taille > 3 cm et N0. 
  • Même si les données de ce groupe sont numériquement supérieures en survie au groupe ACTH/TCH, le recoupement des intervalles de confiance doit être interpréter, au vu de ce type de comparaison, comme une équivalence. Le protocole TH, paclitaxel trastuzumab adjuvant, valide donc un peu plus sa place dans ce groupe de patientes avec tumeur HER2 amplifiée de bon pronostic.
  • La comparaison à un bras sans trastuzumab confirme que ce dernier reste nécessaire en adjuvant d’une tumeur HER2 amplifiée même de bon pronostic.

À retenir

Les données récentes de l’étude KATHERINE ont validé définitivement l’intérêt de la prise en charge néoadjuvante dans les tumeurs HER2 amplifiées localisées pour pouvoir faire bénéficier du TDM-1 en postnéoadjuvant aux patientes de plus mauvais pronostic, non en réponse complète histologique. Cette escalade thérapeutique ne doit pas faire oublier qu’un sous-groupe de tumeurs HER2 amplifiées, de bon pronostic (< 3 cm et N0), peut éviter les anthracyclines et bénéficier après chirurgie première d’un traitement par paclitaxel trastuzumab. Ceci représente une réelle désescalade thérapeutique entérinée par l’analyse présentée ici.



Références

1. Tolaney SM et al. Adjuvant paclitaxel and trastuzumab for node-negative, HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2015;372:134-41.

2. Bellon JR et al. Local-regional recurrence in women with small node- negative, HER2-positive breast cancer: results from a prospective multi-institutional study (the APT trial). Breast Cancer Res Treat 2019;176:303-10.


Découvrez nos publications