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Effet du dépistage annuel par mammographie sur la mortalité par cancer du sein chez les femmes âgées de 40 à 49 ans


Le bénéfice incertain du dépistage par mammographie chez les femmes de moins de 50 ans au prix d’un surdiagnostic potentiel a suscité beaucoup de débats depuis plusieurs décennies. Un effet moindre du dépistage sur la mortalité par cancer du sein a été observé chez les femmes âgées de moins de 50 ans (1, 2). L’essai UK Age, avec 17 ans de suivi médian, montrait une réduction de la mortalité par cancer du sein avec un dépistage annuel à partir de 40 ans, significative dans les 10 premières années après la randomisation, puis atténuée par la suite (3).

L’objectif principal de cette actualisation (4) était de déterminer l’effet du dépistage annuel par mammographie sur la mortalité par cancer du sein chez les personnes âgées de 40 à 49 ans avec un suivi médian de 22,8 ans.

Au total, 160 921 femmes ont été randomisées, 160 836 finalement inclues entre octobre 1990 et septembre 1997, avec un ratio 1:2 dans le groupe d’intervention et le groupe de contrôle, soit 53 883 et 106 953, respectivement. Les femmes étaient âgées de 39 à 41 ans au moment de leur entrée dans l’essai. Les femmes du groupe d’intervention ont été invitées à passer une mammographie annuelle jusqu’à l’année civile de leur 48e anniversaire dans 23 unités du programme national de dépistage du cancer du sein en Grande Bretagne. À 50 ans, toutes les patientes (groupe intervention et groupe contrôle) sont devenues éligibles au dépistage tous les 3 ans dans le cadre du programme de dépistage du NHS, et ont reçu leur première invitation entre 50 et 52 ans.

Dans le cadre de l’essai, le dépistage a été effectué par une mammographie en double lecture, à 2 incidences lors du premier dépistage, puis une mammographie à une seule incidence par la suite, sauf indication spécifique (correspondant aux caractéristiques d’un dépistage entre les années 1990 et 2000). Le critère de jugement principal était la mortalité par cancer du sein diagnostiqué dans la phase d’intervention de l’essai, avant la première invitation du programme national. Une deuxième analyse a été réalisée en comprenant le premier dépistage organisé du programme NHS pour éliminer le biais de diagnostic précoce.

Une réduction relative statistiquement significative de 25 % de la mortalité par cancer du sein est retrouvée à 10 ans (–25 % ; HR = 0,75 ; IC95 : 0,58-0,97 ; p = 0,03), mais au-delà l’effet disparait (HR = 0,98 ; IC95 : 0,79-1,22 ; p = 0,86), avec globalement une réduction de 12 % de la mortalité par cancer du sein non statistiquement significative (HR = 0,88 ; IC95 : 0,74-1,03 ; p = 0,1). La deuxième analyse montrait des résultats similaires. Après correction du biais de sélection, la réduction relative était statistiquement significative à 10 ans (–34 % ; HR = 0,66 ; IC95 : 0,46-0,95 ; p = 0,02), non statistiquement significative après 10 ans (HR = 0,98 ; IC95 : 0,75-1,27 ; p = 0,9) et non statistiquement significative dans l’ensemble (–16 % ; HR = 0,84 ; IC95 : 0,68-1,04 ; p = 0,1) (figure 1A). En ce qui concerne l’incidence cumulée, les courbes s’écartent initialement puis se rejoignent au moment du premier dépistage du Programme national (à 10 ans). Cela indique que les cancers détectés avant 50 ans bénéficiaient d’un simple temps d’avance au diagnostic en cas de dépistage plus précoce (figure 1B).

Aucune différence n’a été constatée en ce qui concerne la mortalité due à d’autres causes que le cancer du sein ou la mortalité toutes causes confondues. En ce qui concerne le surdiagnostic, 80 cancers du sein ont été surdiagnostiqués dans la phase d’intervention de l’essai, soit 8,5 % des cancers diagnostiqués dans le groupe d’intervention, avec un taux absolu de 0,2 % sur les 8 dépistages annuels réalisés. Toutefois, l’égalisation de l’incidence au moment du premier dépistage du Programme national indique que ces cancers auraient de toute façon été diagnostiqués par dépistage après l’âge de 50 ans (figure 1B).

 PLATEFORME EOS-RDP-BAILLEUX DEPISTAGE ER

Concernant la faisabilité, le dépistage a cessé prématurément dans 3 centres en raison de l’incapacité des centres à gérer la charge de travail supplémentaire avec les ressources disponibles. Autre limitation de l’étude, 7 893 (18,1 %) faux-positifs recensés avec un impact psychologique non évalué ici. De plus, il serait intéressant de réactualiser les études d’impact financier avec désormais un peu moins d’un décès par cancer du sein évité et 11,5 années sauvées pour 1 000 dépistages réalisés avant 50 ans.

Pour finir, le dépistage s’est déroulé tout au long des années 1990 et au début des années 2000, avec depuis des changements considérables en matière de diagnostic, de dépistage et de thérapie. Cette étude mériterait d’être de nouveau réalisée chez les femmes de moins de 50 ans, avec des protocoles de dépistage et de traitement modernes, afin de valider ou non l’intérêt d’un dépistage précoce. 



Références

1. Van Schoor G et al. Effective biennial mammographic screening in women aged 40–49. Eur J Cancer 2010;46:3137-40.

2. Ray KM et al. Screening mammography in women 40-49 years old: current evidence. AJR Am J Roentgenol 2018;210:264-70.

3. Moss SM et al. Effect of mammographic screening from age 40 years on breast cancer mortality in the UK Age trial at 17 years’ follow-up: a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2015;16:1123-32.

4. Duffy SW et al. Effect of mammographic screening from age 40 years on breast cancer mortality (UK Age trial): final results of a randomised, controlled trial. Lancet Oncol. 2020 Sep;21(9):1165-72. 


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