Les anticoagulants oraux directs (AOD), qui inhibent sélectivement un seul facteur de la cascade de la coagulation, représentent une option nouvelle potentielle dans la prise en charge de la MTEV associée au cancer. Les AOD constituent le traitement de choix dans la MTEV hors cancer dans les recommandations actuelles. Toutefois, le bénéfice de cette nouvelle classe thérapeutique peut être limité par l’incidence accrue des saignements, notamment digestifs. L’essai clinique CARAVAGGIO s’inscrit dans ce contexte [1]. Il s’agit d’un essai international ouvert de phase IIIb, de non-infériorité, randomisé, qui comprenait un examen centralisé en aveugle des événements. 

L’objectif de l’étude était d’évaluer l’efficacité et la tolérance de l’apixaban (par rapport au traitement standard) pendant les 6 premiers mois de traitement de la MTEV chez les patients atteints d’un cancer. Le critère principal de jugement était l’apparition d’un événement thromboembolique récurrent (ETER) dans les 6 mois.

Le bras de traitement standard était la daltéparine s.c. à 200 UI/kg/jour pendant 1 mois, puis de 150 UI/kg/jour pendant 5 mois supplémentaires, par rapport à l’apixaban oral à la dose de 10 mg 2 fois par jour pendant 7 jours, puis de 5 mg 2 fois par jour.

1 155 patients ont été inclus, 576 dans le bras expérimental et 579 dans le bras standard, avec un âge médian de 67 ans, un sex-ratio équilibré et une clairance de la créatinine inférieure à 50/mL/min dans environ 10 % des cas dans les 2 bras (les patients dont la clairance de la créatinine était inférieure à 30 n’étaient pas éligibles). La majorité des patients au moment de la randomisation avaient un cancer avancé et recevaient un traitement actif (62 %).

Dans le bras apixaban, le taux d’ETER était de 5,6 % versus 7,9 % dans le bras standard (HR = 0,63 ; IC₉₅ : 0,37-1,03 ; p < 0,001 pour la non-infériorité et p = 0,09 pour la supériorité).

Un événement hémorragique majeur est survenu chez 3,8 % des patients dans le bras apixaban (n = 22) versus 4 % dans le bras standard (n = 23) (HR = 0,82 ; IC₉₅ : 0,40-1,69 ; p = 0,6).

Pour les objectifs secondaires, il n’est pas noté de différence significative pour la mortalité toutes causes confondues (HR = 0,82 ; IC₉₅ : 0,62-1,09) ou la survie sans événement (HR = 1,36) définie comme l’absence d’ETER, d’hémorragie majeure ou de décès.

Les résultats de l’étude CARAVAGGIO sont rassurants concernant l’utilisation de l’apixaban dans la MTEV associée au cancer. L’apixaban s’est avéré (au moins) non inférieur à l’héparine de bas poids moléculaire pour les ETER, avec un profil de sécurité (en termes de saignements) similaire à celui de la daltéparine s.c. et l’avantage de l’administration orale.

Cependant, l’essai n’ayant pas inclus de patients atteints de tumeurs cérébrales primitives ou de cancer avec métastases cérébrales et très peu de cancers digestifs hauts, ces données ne peuvent être extrapolées à ces populations.

Ce que cet article apporte à ma pratique :

• La MTEV est une cause fréquente de décès et de complications chez les patients atteints de cancer.
• Des recommandations récentes préconisent l’utilisation des AOD dans la prise en charge de la MTEV chez les patients atteints de cancer. Toutefois, le bénéfice de ces agents oraux est limité par le risque accru d’hémorragie associé à leur utilisation.
• Les patients présentant une thrombose veineuse profonde proximale aiguë symptomatique ou accidentelle ou une embolie pulmonaire ont été randomisés pour recevoir de l’apixaban oral ou de la daltéparine s.c.
• Dans le bras apixaban, 32 des 576 patients (5,6 %) et dans le bras daltéparine, 46 des 579 patients (7,9 %) ont présenté un ETER.
• Des hémorragies majeures sont survenues chez 22 patients (3,8 %) dans le bras apixaban et chez 23 patients (4,0 %) dans le bras daltéparine.

Conclusion

L’apixaban est non inférieur à la daltéparine s.c. pour le traitement de la MTEV associée au cancer sans risque accru d’hémorragie majeure (hors tumeur cérébrale primitive, cancer avec métastase cérébrale ou cancer digestif haut). Apixaban : une option pour le traitement de la MTEV chez les patients atteints de cancer.