La myocardite est une toxicité rare, mais potentiellement mortelle, des inhibiteurs des points de contrôle immunitaire (ICI). Dans de petites séries, la myocardite a été identifiée comme un effet secondaire des ICI, mais les données sur la présentation, les facteurs de risque et les résultats sont limitées.

Dans cet article, S. Mahmood et al. (1) présentent le résultat d’un registre de 35 patients atteints de myocardite associée à l’ICI (de novembre 2013 à juillet 2017) qui ont été comparés à un groupe de contrôle de 105 patients traités par ICI sans myocardite.

La myocardite a été diagnostiquée de 2 façons : par des caractéristiques histologiques présentes lors d’une biopsie endomyocardique ou d’une autopsie, et par un algorithme diagnostique en cas de suspicion clinique qui intègre plusieurs variables, dont les caractéristiques cliniques, les biomarqueurs et l’imagerie. Le résultat d’intérêt (événements cardiaques indésirables majeurs, ECIM) était identifié par le décès cardiovasculaire, l’arrêt cardiaque, le choc cardiogénique et le bloc cardiaque complet hémodynamiquement significatif. 

L’âge moyen des patients ayant développé une myocardite associée à une ICI était de 65 ans, dont 29 % étaient des femmes. Avant la myocardite, la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) pré-ICI était ≥ 50 % chez tous ceux ayant une mesure de référence. Par rapport aux témoins, les cas de myocardite présentaient une prévalence plus élevée de diabète, d’apnée du sommeil et un indice de masse corporelle plus élevé.

Les tumeurs plus fréquemment traitées par ICI étaient le mélanome (46 %) et le cancer du poumon non à petites cellules (11 %) ; la myocardite étant plus fréquente chez les patients traités par un ICI en monothérapie (66 %) plutôt qu’avec une association anti-PD-1 et CTLA-4. Le délai médian avant l’apparition de la myocardite à partir de la première cure d’ICI était de 34 jours, dans 81 % des patients se présentant dans les 3 mois suivant le début du traitement.

Presque tous les cas de myocardite présentaient une élévation de la troponine (94 %) et un ECG anormal (89 %). La FEVG était normale dans 51 % des cas de myocardite. Près de la moitié des cas de myocardite ont connu un ECIM : décès d’origine cardiovasculaire (n = 6), choc cardiogénique (n = 3), arrêt cardiaque (4) ou bloc cardiaque complet (n = 3).

Comparativement aux cas de myocardite non-ECIM, ceux qui ont subi un ECIM présentaient un taux d’admission, un pic et un taux de troponine T final/de sortie plus élevé.

Les stéroïdes étaient le traitement initial de la myocardite dans 31 cas (89 %), avec une dose médiane équivalente de méthylprednisolone de 120 mg. Une dose initiale de stéroïdes plus élevée a été associée à un taux plus faible d’ECIM. Cependant, un ECIM a quand même été observé chez 2 patients ayant reçu une dose initiale de méthylprednisolone de 1 000 mg.

D’autres immunosuppresseurs ont également été administrés ; dans ces cas, une myocardite a été traitée avec succès chez un patient traité par immunoglobuline intraveineuse, mycophénolate, infliximab et globuline antithymocytaire.

La myocardite est un effet secondaire rare mais souvent fulminant et grave de l’ICI. Cette étude fournit de nouvelles perspectives sur l’occurrence, les associations et le pronostic des patients qui développent une myocardite associée à une ICI, et souligne le besoin urgent d’une vigilance élevée.

Ce que cet article apporte à ma pratique :

• Environ 1 % des patients traités par ICI risquent de développer une myocardite avec le risque qu’un tel événement puisse être fatal.
• Les auteurs ont évalué l’impact de la myocardite chez une cohorte de 35 patients atteints d’une tumeur solide traitée par ICI.
• Les cas de myocardite présentaient une prévalence plus élevée de diabète, d’apnée du sommeil et un indice de masse corporelle plus élevé par rapport aux témoins.
• Presque la moitié des patients avec une myocardite ont développé des événements cardiaques indésirables majeurs (décès cardiovasculaire, arrêt cardiaque, choc cardiogénique et bloc cardiaque complet hémodynamiquement significatif).
• Les stéroïdes étaient le traitement initial de la myocardite dans la plupart de cas, avec une dose médiane équivalente de méthylprednisolone de 120 mg. Une dose initiale de stéroïdes plus élevée a été associée à un taux plus faible d’événements cardiaques indésirables majeurs.

À retenir : La toxicité cardiaque à l’immunothérapie est rare mais potentiellement fatale pour les patients à ne pas sous-estimer.