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Référentiels 2020 inter-régionaux en oncologie thoracique (Auvergne-Rhône-Alpes) - Mésothéliome pleural malin


Bilan d’extension

Extension anatomique de la tumeur et extension extrathoracique

Recommandations

L’évaluation de l’extension locorégionale du mésothéliome pleural nécessite un scanner thoracique avec injection de contraste avec des coupes descendant jusqu’à la partie inférieure des piliers du diaphragme et une thoracoscopie.

  • Dans une perspective chirurgicale, l’éventualité d’une atteinte ganglionnaire médiastinale doit être explorée par TEP au FDG et/ou médiastinoscopie ou échographie endo-œsophagienne ou endo-bronchique.
  • La recherche d’une atteinte extrathoracique par TEP est indispensable lorsqu’une chirurgie radicale est envisagée.

Options

L’atteinte du diaphragme peut être précisée par l’IRM mais sans certitude.

L’atteinte pariétale thoracique et/ou rachidienne (envahissement des trous de conjugaison…) est mieux appréciée par l’IRM.

Extension pleurale

Recommandations

  • Une thoracoscopie (dans des conditions chirurgicales en première intention) doit être proposée en cas de suspicion clinique de mésothéliome ; avec un compte-rendu opératoire détaillant bien cette exploration.
  • L’examen doit comporter une exploration complète de la cavité pleurale et de la plèvre viscérale avec réalisation de biopsies larges, profondes, nombreuses et sur plusieurs sites de la plèvre.
  • Une symphyse pleurale peut être réalisée dans le même temps en cas d’épanchement abondant, sauf en cas de doute diagnostique ou d’une perspective de pleurectomie ou de traitement intrapleural.

Modalités thérapeutiques

Chirurgie

Pleurectomie-décortication, pleuro-pneumectomie élargie (PPR : après avis d’une RCP MESOCLIN nationale), symphyse pleurale.

Radiothérapie

Recommandations

La radiothérapie conserve une efficacité antalgique dans une optique palliative ; des traitements hypofractionnés à étalement court seront préférés à une irradiation plus étalée.

Options

  • Après chirurgie à visée radicale (pleuro-pneumonectomie élargie), l’irradiation externe de l’hémithorax atteint doit être discutée afin de diminuer le risque de rechute locorégionale. Les techniques en modulation d’intensité, la tomothérapie ou l’arc-thérapie sont fortement recommandées afin de limiter le risque de complications, en particulier sur le poumon restant.
  • De même que la PPE, cette irradiation est à réaliser par une équipe experte du MPM, après validation en RCP MESOCLIN.
  • Après pleurectomie décortication (plus ou moins élargie), l’irradiation externe de l’hémithorax atteint est conseillée afin de diminuer le risque de rechute locorégionale. Les techniques en modulation d’intensité, la tomothérapie ou l’arc-thérapie sont fortement recommandées afin de limiter le risque de complications, en particulier sur le poumon restant.
  • Cette irradiation est à réaliser par une équipe experte du MPM, après validation en RCP MESOCLIN.

Une irradiation prophylactique (3 x 7Gy) dans les 6 semaines maximum après le geste pleural (drainage, thoracoscopie, thoracotomie) peut être proposée pour réduire la fréquence des nodules thoraciques de perméation. On l’envisagera notamment après une chirurgie du MPM avec mise en évidence d’un envahissement avéré (histologiquement) des orifices thoraciques précédents.

Chimiothérapie

Recommandations

  • L’évaluation de la réponse à la chimiothérapie dans le mésothéliome malin doit être effectuée selon les critères RECIST modifiés 1.1, actualisés en 2018. De ce fait, un scanner préthérapeutique avec injection de produit de contraste, réalisé après une symphyse pleurale, est recommandé.
  • La chimiothérapie de référence du mésothéliome pleural malin repose sur l’association cisplatine 75 mg/m² + pémétrexed 500 mg/m² administrée toutes les 3 semaines avec une supplémentation vitaminique B12 (1000 µg par voie i.m. toutes les 9 semaines) et B9 (350 à 1000 µg/jour) à débuter au moins 7 jours avant le début de la chimiothérapie pendant 6 cycles maximum, sans traitement de maintenance.
  • L’adjonction du bévacizumab à cette chimiothérapie à la dose de 15 mg/kg toutes les 3 semaines, suivie d’une maintenance par bévacizumab seul permet d’améliorer significativement la survie chez les patients âgés de moins de 75 ans éligibles au bévacizumab.
  • En cas de contre-indication au cisplatine, on peut proposer de remplacer le cisplatine par du carboplatine (AUC 5) en association avec le pémétrexed seul.
  • L’introduction précoce de la chimiothérapie dans les formes non résécables paraît préférable à une mise en route différée à l’apparition des symptômes chez les patients non symptomatiques au moment du diagnostic.

Options

Après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire :

  • Une monothérapie par pémétrexed 500 mg/m² administrée toutes les 3 semaines avec supplémentation vitaminique B9-B12 ou par gemcitabine peut être proposée chez les patients âgés ou fragilisés.
  • La vinorelbine en monothérapie constitue une alternative à la polychimiothérapie, notamment chez les patients âgés, en mauvais état général ou en cas d’insuffisance rénale contre-indiquant l’emploi du pémétrexed.
  • En seconde ligne, il n’y a pas de traitement validé. Néanmoins, la reprise d’un schéma à base de pémétrexed peut être envisagée en cas d’intervalle libre prolongé (consensus d’experts). Une chimiothérapie par le pémétrexed, la gemcitabine, la vinorelbine peut être considérée comme une alternative en seconde ligne ou au-delà.

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