Hémopathies malignes chez des militaires ayant séjourné dans les Balkans

Mis en ligne le 01/02/2001

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Au cours des derniers mois, 6 cas d’hémopathies malignes aiguës ont été diagnostiqués chez des militaires d’active ayant séjourné dans les Balkans. Face aux réactions médiatiques entraînées par ces diagnostics, plusieurs questions doivent être posées :
  • ces maladies sont-elles différentes des hémopathies habituelles rencontrées chez des civils ou des militaires ?
  • y a-t-il une incidence accrue de maladies hématologiques chez les militaires, dans leur totalité ou, plus spécifiquement, chez ceux qui ont servi dans les Balkans ?
  • le fait de séjourner dans les Balkans est-il un facteur de risque pour l’apparition d’hémopathies ?
  • quels sont les facteurs de risque, s’il en existe, auxquels sont exposés les militaires et, en particulier, l’uranium appauvri peut-il être regardé comme un des facteurs déclenchants de ces affections ?
En préambule, il semble nécessaire de mettre en exergue que, compte tenu du faible nombre de cas examinés, toute conclusion péremptoire serait a priori fausse. En particulier, il est indispensable de ne pas réfléchir uniquement sur l’année 2000, mais d’envisager l’ensemble de la période 1992-2000, afin de faire une moyenne des cas, dont la fréquence est variable d’une année à l’autre. Sur le plan nosologique, les diagnostics retenus ont été ceux de leucémies aiguës myéloïdes ou lymphoïdes, de lymphomes de haut grade de malignité (lymphoblastique ou diffus à grandes cellules). La présentation clinique, les caractéristiques cytologiques ou histologiques ne sont pas différentes des cas habituels. Il est important de souligner que la fonction rénale de ces patients était normale, sauf dans un cas, au cours duquel une infiltration rénale spécifique a été observée. Lorsque des études cytogénétiques (conventionnelles ou en biologie moléculaire) ont pu être réalisées, elles n’ont pas montré d’anomalies autres que celles habituellement rencontrées, et il n’y a pas en particulier d’argument en faveur de leucémies secondaires telles que des translocations ou délétions multiples. Les affections hématologiques sont-elles plus fréquentes chez les militaires que dans la population en général ? Il n’existe pas, en France, de registre des leucémies ni des lymphomes portant sur l’ensemble de la population, mais des estimations peuvent être faites à partir de registres régionaux. Ainsi, pour la période 1988-1992, le taux d’incidence chez les hommes est de 6,95 pour les leucémies et de 10,2 pour les lymphomes (sans précision du type histologique) (1). L’estimation faite par F. de Vathaire (2) retrouve une incidence annuelle de 2,5 pour 100 000 entre 20 et 35 ans et de 5,4 pour 100 000 entre 35 et 39 ans, qui sont les deux tranches d’âge les plus représentées au sein des forces servant dans les opérations extérieures. Dans les Balkans, 83 000 hommes ont servi depuis le début du conflit en 1992. Il est bien difficile de faire une per-équation et des extrapolations mais, sur cette période de 9 ans, le nombre de cas devrait être d’environ 18 pour les sujets entre 20 et 35 ans (ce qui est l’âge des malades jusqu’à présent hospitalisés). Tous les militaires ne sont pas forcément hospitalisés en milieu hospitalier militaire (le seul service d’hématologie officiellement reconnu est celui de l’hôpital Percy, à Clamart). Dans un grand nombre de cas, lorsque le diagnostic est fait en dehors d’une période de séjour en opération extérieure, ils sont en effet logiquement dirigés vers les CHU correspondant à leur lieu de stationnement ou de résidence. Il est donc nécessaire de rechercher l’ensemble des cas survenus chez des militaires au cours de ces dernières années. La consultation des registres informatiques de la Caisse nationale militaire de sécurité sociale permet de savoir qu’en 2000, 8 cas de leucémie ont été diagnostiqués chez des militaires d’active, au sein d’une population de 370 000 cotisants ; cela représente une incidence de 2,1 pour 100 000. Ces chiffres ne sont donc pas supérieurs à l’incidence habituellement retenue pour la tranche d’âge de 20 à 50 ans. S’il s’avère que servir dans cette région expose à un risque plus grand, peut-on envisager un facteur causal précis, et notamment l’uranium appauvri utilisé dans les armes anti-blindés ? Précisons de façon liminaire que les troupes françaises n’ont pas utilisé ce type d’armes dans les Balkans. L’uranium naturel est un mélange de 3 isotopes : 234, 235 et 238, tous émetteurs alpha, bêta et gamma si l’on considère leurs descendants. L’uranium 238 est le composant majeur de l’uranium (99,3 %) et sa période est la plus longue ; il est donc peu radioactif. L’uranium est dit appauvri lorsqu’il contient moins de 0,7 % d’isotope 235, ce qui correspond à la concentration retrouvée à l’état naturel. Ce métal est utilisé pour ses propriétés métallurgiques et ne peut être employé pour des utilisations nucléaires en raison de sa trop faible radioactivité. Il est en effet environ deux fois moins radioactif que l’uranium naturel, si l’on considère la radioactivité alpha, la plus préoccupante en contamination interne. La toxicité connue de l’uranium 235 est de type chimique et s’apparente à celle des métaux lourds : elle est donc avant tout rénale. Les voies de pénétration de l’uranium sont essentiellement pulmonaire, par inhalation lors de l’explosion d’un obus, ou cutanée, en cas de criblage (ce qui a été le cas de militaires américains dans le conflit du golfe). Pour les populations civiles, la contamination pourrait se faire par l’ingestion d’eau ou d’aliments. La solubilité de l’uranium appauvri dépend de sa forme chimique. Sous forme hydrosoluble, il suit les mêmes mouvements que le calcium et se répartit rapidement dans le milieu intérieur. Lorsqu’il est insoluble, il reste au niveau des portes d’entrée pulmonaire ou cutanées. Quel que soit le mode de contamination, aiguë ou chronique, il est possible de mettre l’uranium en évidence dans les excreta jusqu’à dix ans après l’exposition. La recherche d’uranium dans les urines s’est avérée négative chez tous les malades pour lesquels elle a été faite. La leucémogenèse ou la lymphomogenèse sont des processus jusqu’à présent reconnus comme multifactoriels et de longue durée, nécessitant des événements successifs. Les radiations ionisantes sont l’un des facteurs reconnus, mais il s’agit dans ce cas de rayonnement gamma, et la durée d’exposition est longue. Les leucémies secondaires surviennent en général entre cinq et dix ans après le traitement (associant chimiothérapie et radiothérapie) d’hémopathies. Selon l’ATSDR (Agency for Toxic Substances and Disease Registry) (3), aucune étude épidémiologique chez les travailleurs de l’uranium n’a montré que cet élément pouvait être impliqué dans un processus de cancérogenèse. Les militaires atteints ont séjourné dans les Balkans pendant des périodes très courtes et le diagnostic a été fait dans un délai extrêmement rapproché, puisque certains étaient encore sur place lorsque les premiers signes sont apparus. Pour beaucoup, l’affection s’est déclarée après, ou au cours d’un premier séjour. Il est donc impossible, à l’heure actuelle, d’admettre sans autre élément probant la responsabilité de l’uranium appauvri dans la survenue de ces hémopathies. Il est important de constater que, lors du conflit du Golfe, des armes à l’uranium appauvri ont été utilisées : or, aucune publication ne fait état d’une incidence accrue de leucémies chez les militaires, alors que nous sommes à dix ans de cette guerre. Dans le dernier éditorial du Lancet (4), N.D. Priest conclut en ces termes : “Il peut être conclu de façon sûre qu’à n’importe quel niveau concevable d’absorption, l’uranium appauvri n’a pas de potentiel carcinogénétique chimique ou radiologique. Si des cancers devaient apparaître, ce serait plusieurs années après l’absorption… chez l’homme, cette période de latence pour des émetteurs alpha devrait être de l’ordre de 10 ans à plusieurs décennies. Au vu de cette latence, les tumeurs apparaissant chez des hommes exposés à l’uranium appauvri au cours des dix dernières années, en ex-Yougoslavie par exemple, ne sauraient être attribuées à l’irradiation due à l’uranium appauvri”. À ce jour, la seule certitude est donc que des cas d’hémopathies aiguës ont été constatés dans des délais très rapides chez des militaires ayant séjourné pendant de courtes périodes dans les Balkans. Affirmer que ces séjours constituent un facteur de risque n’est pas possible aujourd’hui. Si tant est que cela le devienne, la responsabilité de l’uranium appauvri ne pourra pas pour autant en être déduite. D’autres études sont nécessaires et devront concerner l’ensemble des facteurs de risque auxquels ces militaires ont pu être exposés, non seulement pendant leur séjour mais aussi antérieurement dans leur carrière, voire à titre civil, professionnel ou domestique. C’est le but de l’étude qui vient d’être initiée au sein du service de santé des armées. Références bibliographiques 1. ADSP n° 25, décembre 1998. 2. De Vathaire F. Estimation de l’incidence des cancers en France. Editions de l’INSERM, 1996. 3. US Department of Health and Human Services. Toxicological profile for uranium, septembre 1999. 4. Priest ND. Toxicity of depleted uranium. Lancet 2001 ; 357 : 244-6.
centre(s) d’intérêt
Oncologie générale