Rencontre d’un patient atteint d’un cancer avec un psychologue

Mis en ligne le 01/02/2001

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Le travail de psychologue dépend toujours de la demande du patient : en fonction du moment et de la situation dans laquelle le patient se trouve, le travail du psychologue différera. Le patient atteint d’un cancer va traverser différents états au cours desquels une rencontre avec un psychologue s’avérera utile pour lui permettre d’aborder au mieux la difficulté rencontrée. Au début, par exemple, la première étape, pour un patient qui a un cancer – ou toute autre forme de maladie portant atteinte à l’intégrité physique et psychique – sera de se “faire à l’idée” d’avoir un cancer. C’est-à-dire que si les représentations liées au cancer étaient extérieures à lui, il devra tout d’un coup s’inclure dans un système de représentations lui permettant d’accéder à cet état et à cette nouvelle situation, du fait que lui-même est “touché” par un cancer. En fonction du vécu – social, économique, familial, psychologique, fantasmatique – du patient, l’idée “d’avoir un cancer” varie ; cette prise de conscience ne renverra pas aux mêmes représentations. L’attitude manifeste que le patient va exprimer – le refus, l’acceptation aveugle, l’intellectualisation – correspond à des mécanismes de défense inconscients. Ces attitudes spécifiques vont lui permettre finalement de s’adapter plus ou moins bien à la maladie – situation nouvelle et changement, ni souhaités ni prévus – à laquelle il doit faire face dans son corps et dans sa vie. SENS DE L’ACCOMPAGNEMENT Bien entendu, si le patient résiste à l’idée d’être atteint d’un cancer, s’il nie le fait d’être malade, selon des modalités multiples, il n’appartient pas au psychologue de le détromper. Sinon de faire un début de parcours avec lui, de l’accompagner, non pas dans cette négation mais dans une écoute soutenue qui lui permettra peu à peu de franchir certaines barrières, de négocier avec certaines attitudes défensives, qui l’empêchent pour l’instant d’accepter la maladie. Plutôt que de le confronter à une réalité qu’il ne peut que nier, il convient pour le psychologue d’écouter le patient et de reformuler la position qu’il exprime. Ceci afin de le placer face à la situation qu’il décrit et, déjà, de sortir d’un certain flou. VECU SUBJECTIF DE LA MALADIE Il existe autant de façons d’appréhender la maladie que de sujets. Chacun d’entre nous a son rythme et son parcours particuliers pour intégrer les événements dramatiques inhérents à son existence. Ce sera souvent une première étape pour le patient. En tous cas, cela correspond certainement à la première règle du travail du psychologue dans son accompagnement et son écoute du patient, il n’est effectivement pas question pour le psychologue d’aller au devant d’une demande quelconque et d’imposer de prendre conscience de certains phénomènes niés par le patient. Le psychologue respecte les différents mécanismes de défense mis en place et en prend acte. Tout en gardant une certaine disponibilité afin de repérer divers signes de détresse ou de souffrance exprimés de manière directe ou non, sur un mode verbal ou non, dans sa confrontation avec la maladie et son évolution. TRANSFORMER SA SOUFFRANCE EN MOTS Le travail du psychologue est de donner la parole au patient, de lui donner l’opportunité de parler, de dire en mots sa souffrance, de pouvoir poser des mots sur l’angoisse – ce qui consiste déjà à prendre une certaine distance avec elle ; de pouvoir aussi entendre les peurs rationnelles ou non, mais toujours légitimes liées à la maladie ou à son évolution ; d’écouter enfin les diverses réactions et appréhensions du patient sans a priori ni sensiblerie personnelle. La peur occupe souvent tout l’espace entre le psychologue et le patient. C’est souvent la peur de l’inconnu liée à l’avenir proche ou au moyen terme, et la peur de l’inconnu de ce cancer c’est-à-dire des représentations associées à ce terme jusque-là. L’ignorance, l’absence de savoir médical est aussi un paramètre de cette peur. Dans ces conditions, les patients, souvent les plus réfractaires, envisagent de voir un psychologue secrètement, soucieux de discrétion. La peur est alors imaginaire et liée à toute appréhension de l’inconnu, de ce qui est étranger, autre. PROPOSITION PAR UN SOIGNANT DE LA VISITE D’UN PSYCHOLOGUE La rencontre avec le psychologue est le plus souvent dédramatisée dès la première visite, surtout lorsque celle-ci est “banalisée”, acceptée et comprise par toute l’équipe. On observe parfois la proposition de certains soignants qui invitent le patient, comme en cachette, et manifestement gênés, à rencontrer le psychologue : comme s’il n’était pas à part entière l’un des membres de l’équipe. À quoi s’ajoute l’appréhension de se faire interpeller par le patient : “Vous pensez que je suis fou !” Toutes sortes de résistances et de réticences sont associées à la place du psychologue. La méconnaissance des autres soignants de son rôle précis et de sa fonction dans un service hospitalier s’exprime parfois à travers la maladresse de la proposition faite au patient de le rencontrer. Après cette première rencontre, qui aura permis de dédramatiser la situation et aussi d’“humaniser” le psychologue, les rencontres à venir s’en voient facilitées. Si des résistances persistent, elles seront liées à des mécanismes de défense personnels du patient plus qu’à l’incidence de représentations inconscientes collectives véhiculées par le “signifiant psychologue”. LIBRE ASSOCIATION On pourrait penser que le patient atteint de cancer ne parle que du cancer avec le psychologue. Ce serait méconnaître le psychisme humain que de limiter un entretien psychologique à ce seul objet. La libre association structure l’entretien psychologique. En quoi cela consiste-t-il ? Très vite, le thème de la maladie va mener à d’autres thèmes, à d’autres difficultés. Très vite, le patient va associer sur autre chose que la maladie. Le travail du psychologue consiste à ce point de l’entretien à permettre au patient d’orienter son discours sur autre chose que la maladie quand effectivement autre chose est évoqué, ou à favoriser le développement d’autres thèmes qui peuvent lui tenir à cœur. Très vite le cadre de la maladie sera débordé et renverra à des difficultés antérieures à la découverte de la maladie. Seront abordées des difficultés personnelles, familiales, professionnelles qui ont fait irruption dans la vie du patient et qui permettent, en sens inverse, d’être réabordées par le patient au cours d’un entretien psychologique. Ceci favorisera une réorganisation de l’économie psychique. PENSER ET PARTAGER L’INDICIBLE Tous les nœuds relationnels avec la famille, les parents, les amis, l’entourage émergent au cours de ce type d’entretien. Au-delà du “travail du deuil” de la bonne santé “perdue”, nombre d’autres thèmes s’articulent ou non dans le discours du patient dans son rapport à la maladie. Certains projets qui ne pourront se réaliser du fait des contraintes thérapeutiques du cancer ou certains autres projets contrariés feront l’objet d’une “rêverie à voix haute”. Le psychologue encourage dans ces moments-là le patient à parcourir ses propres circuits imaginaires, à dire à voix haute les projets envisagés et encore ce qu’il y a au-delà, ce qu’il avait jusque-là imaginé, la joie associée à telle ou telle autre activité prévue, dans le déroulement du voyage tant attendu par exemple – et qui ne pourra se réaliser. Même si cette option de permettre de “réaliser en pensée et en parole” le projet contrarié, si ce choix semble cruel a priori, l’expérience clinique prouve au contraire qu’a posteriori, le patient se sentira serein : on peut reconnaître un travail du deuil, une élaboration psychique parallèle au développement verbal très souvent accompagnée d’une libération d’affects (pleurs, rires, émotions perceptibles) qui s’apparentent à des processus de deuil. Cette libération permet au patient d’aborder une situation présente radicalement différente et qui remet en question son avenir à proche ou moyen terme. ANGOISSE DE MORT ET DÉSIR DE VIE Ainsi, comme on le voit, l’entretien psychologique avec un patient qui a un cancer, voire un patient qui est en fin de vie, est souvent du côté de la vie. Ce type d’entretien est souvent rempli de regret, de tristesse, d’inquiétude, mais aussi de beaucoup de vie, d’espoir et de désirs enfin exprimés. On comprend que, paradoxalement, le travail du psychologue n’est pas centré sur les processus rituels qui tendent à aliéner le patient aux représentations de mort. Par ce biais, le patient prend conscience que ce qui l’angoisse n’a pas à voir forcément avec la mort, mais renvoie à comment vivre la vie. Ce sont des angoisses liées à la vie à venir : “comment vivre les choses, y aura-t-il souffrance et douleur physique, des examens supplémentaires à subir, des traitements difficiles, fatigants, épuisants. Quelles seront mes relations avec mes proches, comment faire pour mon travail, le reprendre ou pas, à plein temps ou pas. Comment faire pour continuer à faire vivre ma famille, comment réorganiser, en fait, toute ma vie ?” RUPTURE D’UN CONTINUUM La clinique nous enseigne que la mort n’occupe qu’un espace relativement restreint de cette écoute que le psychologue propose. Une rupture se produit entre la maladie et la mort. Le patient vivait dans une continuité familière avant de connaître sa maladie : comme on le voit dans l’annonce d’un cancer ou, avec encore plus de violence, lors de l’annonce par le médecin de la séropositivité au VIH, l’information découverte par le patient vient bouleverser sa vie. L’effet traumatique de l’annonce de la “mauvaise nouvelle” tient dans la rupture du continuum, dans l’effraction produite. C’est une “catastrophe subjective”. Le travail que le patient peut effectuer pour obtenir un bien-être relatif consiste à rompre les liens délétères établis entre maladie et mort. Sinon il reste pris dans un filet, paralysé, comme fasciné par la mort alors omniprésente et qui occupe toute la scène de sa vie quotidienne. Il lui faudra retrouver un certain équilibre et envisager sa vie à nouveau – autorisant une nouvelle continuité. On le voit, une autre fonction de ce travail au cours des différents entretiens avec un patient atteint d’un cancer est de permettre au patient d’éviter un envahissement morbide des représentations de mort sur sa scène psychique. À ce point, le patient prend conscience que la maladie est un moment de sa vie et fait partie de sa vie à présent ; il sait qu’il aura à faire face autrement aux jours qui vont suivre et autrement qu’avec des idées obsédantes de mort si invalidantes pour lui. L’idée de mort qui le paralysait et le privait de toute indépendance et capacité d’avancer, de réaliser ou de poursuivre certaines activités. Ce tournant de l’entretien clinique correspond à un moment très spécifique : il essaie de dire son désir de (continuer à) vivre. VIVRE, MAIS DANS QUELLE PERSPECTIVE ? Il va falloir vivre avec la maladie même si l’idée de mort persiste. Il serait faux de croire que le patient, après un entretien psychologique, ne pense plus à la mort. Une nouvelle façon pour lui de gérer sa vie est de pouvoir mieux s’armer contre les moments d’angoisse, d’inquiétude soudaine, très invalidants qui pourront survenir. Le patient saura ensuite “utiliser” le psychologue et les différents entretiens à venir pour pouvoir parler de ces angoisses parfois violentes qui l’assaillent à des moments inopportuns et inattendus. Cette nouvelle relation ainsi créée avec le psychologue permettra au patient d’être plus disponible avec son propre entourage. Souvent, on constate que le patient a moins envie de parler de sa maladie à son entourage, ce qui permet un meilleur échange avec lui, sans toutefois nier la maladie, mais en pouvant parler avec plus de franchise, de distance de ce qui lui arrive, évitant ainsi des moments douloureux à la charge affective énorme. Toute une élaboration de la pensée, un travail psychique s’effectue donc d’un rendez-vous à l’autre, ce qui va mener le patient à une sorte de “maturation psychologique”, travail que la psychanalyse dénomme perlaboration. Ce patient percevra de manière plus adéquate sa place et son rôle redéfinis dans la constellation familiale bousculée par l’irruption de la maladie. AUTRES ASPECTS DE L’ENTRETIEN CLINIQUE L’entretien permet parfois au patient de se défaire d’un silence lié à une pudeur ou à une peur, parfois à certains tabous concernant des éléments connexes à la maladie et à l’hospitalisation ; ou de dédramatiser certains thèmes qu’il n’aurait pas jusque-là abordés avec son entourage, sa famille et qu’il a pourtant le désir de partager avec eux. Certains patients se sentent menacés par l’idée de ce que peut représenter le terme de cancer pour leur entourage. Cependant, ils ne se croient aptes à partager ce sentiment avec aucun membre de leur entourage ou de l’équipe soignante. Le patient pourra ainsi s’éprouver dans une relation de confiance (où le secret professionnel est respecté) qui l’incite à dire ce qui lui semblait ineffable. Il prendra plus de recul, car, répétons-le, une peur ou une angoisse sur laquelle on met un mot n’est déjà plus la même : elle est nommée et permet de s’en tenir à distance. Nommer le réel c’est l’apprivoiser. PARADOXALE ÉMERGENCE DU SUJET Le travail spécifique de l’entretien psychologique consiste à permettre au patient d’explorer certains circuits imaginaires qui donnent parfois l’impression à l’entourage que le malade délire. Comme frappé par cette échéance qui fait que la mort se profile à l’horizon, le patient utilise cet élément comme levier pour dépasser un bon nombre d’obstacles lui permettant d’explorer ses propres désirs qui sommeillaient jusque-là en lui : soudain, il réalise que c’est de sa vie qu’il s’agit comme si cette échéance plus rapprochée que celle vécue jusque-là (voire niée) venait le mettre face à lui-même en lui permettant de réaliser qu’il n’a qu’une vie et donc qu’il est grand temps d’exister de la façon dont lui-même l’entend. La menace d’une échéance annoncée incite le patient à révéler à ceux qui l’entourent ce qu’il n’a pu que dissimuler ou tenter de dire à mots couverts. Il choisira, suite à la prise de conscience due à ce travail psychique fraîchement réalisé, d’échanger avec les siens et optera pour une authenticité jusque-là vécue comme impossible, alors qu’elle était inconsciemment interdite. Cette souffrance “préférée” qui le maintenait dans son silence, ne constitue plus à présent un enjeu valable. La parole vraie se substitue au subterfuge, au leurre. Le désir de “révélation” aux proches surpassera la menace d’être rejeté, voire abandonné. LIENS D’UNE NOUVELLE NATURE C’est alors la porte ouverte à une autre nature de relation affective avec ses proches. Enfin, le patient s’autorise à un amour que nul n’aurait suspecté et sans aucune sensiblerie. Il réalise que cette existence n’était in fine pas si difficile à “gagner” : cette prise de conscience fait partie de l’accompagnement du malade qui s’interroge sur le sens de sa vie. Un des acquis pour le patient consistera au cours de cet accompagnement à repérer que là où il se sentait menacé, fragilisé ou en danger auparavant, il peut enfin mieux vivre une situation et ne plus se laisser envahir par un élément du réel non maîtrisable qui, là aussi, faisait irruption. La menace disparue, il peut vivre, tout simplement. Belle leçon que le patient atteint de cancer donne indirectement aux mieux-portants au fond bien plus fragiles et vulnérables.
centre(s) d’intérêt
Oncologie générale