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Athérome de l’aorte thoracique

Mis en ligne le 01/10/2000

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RÉFÉRENCES Atheromas of the thoracic aorta : clinical and therapeutic update. Tunick PA, Kronzon I o J Am Coll Cardiol 2000 ; 35 : 545-54. LE FOND Cette mise au point sur l’athérome de l’aorte thoracique rappelle le rôle de cette pathologie à l’origine d’embolies systémiques, l’intérêt diagnostique de l’échocardiographie transœsophagienne et les incertitudes actuelles sur le traitement. La relation entre athérome de l’aorte thoracique et accidents emboliques systémiques est actuellement reconnue : la prévalence de cette pathologie aortique se situe pour les patients concernés par un événement embolique entre 21 % et 27 % selon les études, contre 4 % à 13 % pour les sujets contrôles. De plus, l’athérome de l’aorte thoracique est plus fréquent en présence de lésions carotidiennes et il accroît le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) pour les sujets en fibrillation auriculaire non valvulaire à haut risque. Les plaques aortiques les plus menaçantes ont pour caractéristiques une épaisseur >= 4 mm, la présence de composants mobiles habituellement considérés comme constitués de thrombus, et l’absence de calcification, facteur d’instabilité de la plaque. L’athérome aortique est favorisé par les facteurs de risques cardiovasculaires conventionnels, auxquels s’ajoutent les taux de fibrinogène et d’homocystéine. Le principal examen diagnostique reste l’échocardiographie transœsophagienne. Le risque évolutif est élevé, avec une incidence estimée à 12 % pour les AVC et à 33 % pour les AVC ou embolies périphériques à un an. Les embolies peuvent être favorisées par des manipulations artérielles : cathétérisme gauche, ballon de contrepulsion, chirurgie cardiaque sous CEC (risque d’AVC peropératoire multiplié par six en présence d’athérome de la crosse), et la reconnaissance de l’athérome aortique peut conduire à des modifications décisionnelles ou techniques (cathétérisme par voie humérale droite, changement du site de canulation...). Les thérapeutiques médicales restent à évaluer par des études prospectives et randomisées à large échelle : inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase, anticoagulants et antithrombotiques. COMMENTAIRES Lors des années 80, 40 % des AVC restaient sans cause authentifiée. C’est en 1990 que P.A. Tunick et I. Kronzon, auteurs de cette mise au point, ont publié les observations de trois patients présentant des embolies systémiques et des plaques protubérantes au niveau de la crosse aortique. Cet article a été suivi de nombreux travaux analysés dans cette revue de la littérature. Il est intéressant de constater l’intrication avec deux autres causes reconnues d’AVC ou d’embolies périphériques : l’athérome carotidien s’intégrant dans la diffusion des lésions athéromateuses, la fibrillation auriculaire non valvulaire chez les sujets à risque où la constatation de plaques aortiques protubérantes fait partie des critères échocardiographiques de risque au même titre que des anomalies plus “classiques” : thrombus ou échos de contraste spontané denses auriculaires gauches, flux de vidange de l’auricule gauche de basses vélocités (SPAF III, Ann Intern Med 1998). Outre l’épaisseur de la plaque, l’absence de calcification joue un rôle délétère (A. Cohen et al. pour FAPS, Circulation 1997), une plaque instable s’accompagnant d’un risque embolique plus important, d’où l’hypothèse d’un traitement bénéfique par les inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase pour stabiliser la plaque et réduire le risque embolique. Un autre traitement médical reste à évaluer : les anticoagulants ; leur prescription semble logique puisque l’on considère actuellement que les éléments mobiles sont constitués par des thrombus. Les premiers résultats d’études non randomisées sont encourageants, en faveur d’une anticoagulation efficace, dans l’attente d’études prospectives randomisées déterminantes. BIBLIOGRAPHIE Depuis la première publication de cas cliniques par P.A. Tunick et I. Kronzon (Am Heart J 1990 ; 120 : 658-60), les travaux sur l’athérome aortique se sont multipliés : 90 références sont citées et analysées par les auteurs dans chacun des différents chapitres, de la physiopathologie au traitement. À noter l’intérêt porté à ce sujet en France avec les premières publications de P. Amarenco et al. (N Engl J Med 1992 ; 326 : 221-5 ; N Engl J Med 1994 ; 331 : 1474-9), the French Study of Aortic Plaques in Stroke Group (N Engl J Med 1996 ; 334 : 1216-21 ; Circulation 1997 ; 96 : 3837-41), et, plus récemment, le travail réalisé par l’équipe de Nice sur l’intérêt du traitement anticoagulant (E. Ferrari et al., J Am Coll Cardiol 1999 ; 33 : 1317-22). MOTS-CLÉS Athérome de l’aorte thoracique - Accidents vasculaires emboliques - Échocardiographie transœsophagienne. TIRÉ À PART Dr I. Kronzon, Department of Medicine, New York University School of Medicine, 560 First Avenue, New York 10016, États-Unis.
centre(s) d’intérêt
Cardiologie