Dépistage de la maladie coronaire chez le patient asymptomatique : quelles méthodes utiliser en 2021 ?
- Un test de dépistage d'imagerie non invasive pourra être proposé chez un patient asymptomatique présentant au moins 2 facteurs de risque cardiovasculaire, en fonction de son profil clinique .
- Le score calcique coronaire constitue un outil de choix dans la stratification du risque cardiovasculaire de ces patients asymptomatiques est peut être considéré comme un véritable facteur de risque cardiovasculaire à part entière.
- Concernant le choix du test d'ischémie non invasif, le plus important est de travailler en collaboration avec une équipe de confiance qui a l'habitude et l'expertise de la méthode selon les disponibilités locales.
Liens d'interêts
T. Pezel déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
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Figure 1. Exemple de mesure du score calcique d’Agatston chez un patient asymptomatique à haut risque cardiovasculaire.Mesure du score calcique à partir de la sélection semi-automatique des calcifications coronaires représentées en couleur au niveau du tronc commun (vert), de l’interventriculaire antérieure (jaune) et de la circonflexe (bleu ciel). Ainsi, le score calcique peut être évalué artère par artère, mais les études et recommandations font référence uniquement au SCC global comme décrit par Agatston et al. [9].
Figure 2. Exemple de score calcique coronaire normalisé à l’aide du site Internet de la cohorte MESA (https://www.mesa-nhlbi.org/Calcium/input.aspx) [10]. Patient de 48 ans caucasien qui a une mesure du score calcique à 90, ce qui correspond au 91e percentile et donc traduit une charge athéromateuse calcifiée importante et donc un très haut risque CV.
Figure 3. Comparaison des différents tests d’ischémie non invasifs par rapport à la FFR comme gold standard [16]. Description de la courbe ROC avec aire sous la courbe (area under the curve – AUC) de chaque test d’ischémie non invasif comparé à la FFR. Rappelons que plus l’AUC tend vers 1 et plus le nouveau test se rapproche du gold standard.
Figure 4. IRM de perfusion quantitative pour le diagnostic de maladie microvasculaire : exemple de cartographie quantitative du flux de perfusion (myocardial blood flow – MBF). Image de perfusion myocardique traditionnelle (image de gauche) et cartographie quantitative de perfusion par MBF (image de droite) avec sur le panel du haut un patient présentant un défaut de perfusion myocardique septal, et sur le panel du bas un patient sain.
| Recommandations ESC 2019 pour l’imagerie cardiaque dans les syndromes coronaires chroniques | Classe |
|---|---|
| La réalisation d’un test d’ischémie non invasif ou d’un coroscanner est recommandée comme test initial pour diagnostiquer la maladie coronaire chez les patients symptomatiques chez qui le diagnostic de maladie coronaire ne peut être exclu par la seule évaluation clinique. | I |
| La sélection du test de diagnostic non invasif initial doit être basée sur la probabilité clinique de maladie coronaire, les caractéristiques du patient qui influencent les performances du test, l’expertise locale et la disponibilité des tests. | I |
| La réalisation d’un test d’ischémie non invasif est recommandée si le coroscanner montre la présence d’une sténose coronaire avec un retentissement fonctionnel incertain. | I |
| La coronarographie est recommandée comme test alternatif pour diagnostiquer la maladie coronaire chez les patients avec : – forte probabilité clinique et des symptômes sévères réfractaires au traitement médical ; – ou angine de poitrine typique à un faible niveau d’exercice et une évaluation clinique qui indique un risque élevé d’événements. Une évaluation fonctionnelle invasive par FFR (fractional flow reserve) doit être disponible et utilisée pour évaluer les sténoses avant la revascularisation en l’absence de preuve d’ischémie au préalable, à moins d’un grade très élevé de sténose > 90 % qui autorise une angioplastie immédiate. |
I |
| La coronarographie avec la disponibilité d’une évaluation fonctionnelle invasive par FFR doit être envisagée pour la confirmation du diagnostic de sténose significative chez les patients avec un diagnostic incertain sur les tests d’ischémie non invasifs. | IIa |
| Le coroscanner doit être considéré comme une alternative à la coronarographie si un autre test d’ischémie non invasif est non concluant. | IIa |
| Le coroscanner n’est pas recommandé en cas de calcifications coronaires étendues, une fréquence cardiaque irrégulière, une obésité sévère, une incapacité à coopérer avec les commandes d’apnée ou toute autre condition rendant une bonne qualité d’image peu probable. | III |
| Valeur du score calcique coronaire | Taux d’événements moyen à 10 ans (%) | Équivalent dans la classification de Framingham |
|---|---|---|
| 0 | 1 | Très bas |
| 1-100 | 5 | Bas |
| 101-400 | 15 | Intermédiaire |
| 401-1 000 | 25 | Élevé |
| > 1 000 | 37 | Très élevé |
| Pour quels patients proposer un score calcique ? | Pour quels patients ne pas proposer un score calcique ? |
|---|---|
| Risque CV intermédiaire | Patient symptomatique |
| Patient à bas risque CV avec antécédents familiaux | Haut risque CV |
| Patient jeune à risque intermédiaire | Prévention secondaire (coronarien connu) |
| Patient intolérant aux statines | |
| Patient non observant | |
| Diabétique de type 2 asymptomatique |
