Échocardiographie : migration de thrombus flottant de l’oreillette droite

Mis en ligne le 01/02/2001

Auteurs :

Monsieur R. Bel..., 75 ans, est hospitalisé en médecine le 3 août 2000 pour l’aggravation d’une maladie de Parkinson avec perte d’autonomie. Il ne reçoit pas de traitement préventif de la maladie thrombo-embolique veineuse. Le 17 août 2000, lors de la mobilisation pour une séance de kinésithérapie, il présente une lipothymie, suivie d’une perte de connaissance, avec cyanose, polypnée, chute tensionnelle avec une pression artérielle systolique à 80 mmHg, tachycardie régulière à 110/mn, et signes cliniques d’insuffisance cardiaque droite : turgescence jugulaire et reflux hépato-jugulaire. L’électrocardiogramme constate l’apparition d’un aspect S1Q3 et d’un bloc de branche droit incomplet associé à des ondes T négatives antéro-septales. La gazométrie artérielle objective un effet shunt : PO&sub2/sub; = 51 mmHg, PCO&sub2/sub; = 33 mmHg, saturation en O&sub2/sub; = 86 %. Le diagnostic d’embolie pulmonaire massive est immédiatement évoqué et une échocardiographie doppler est réalisée en urgence sous oxygène à fort débit (15 litres/mn) et héparinothérapie intraveineuse (i.v.) à la seringue électrique : l’examen met en évidence une dilatation des cavités droites avec hypokinésie de la paroi libre du ventricule droit, un septum paradoxal, et au doppler continu, sur l’enregistrement du flux d’insuffisance tricuspide, une pression artérielle pulmonaire systolique (PAPS) estimée à 60 mmHg. Un thrombus serpentin très mobile, mesurant 6 cm de long et évoluant librement dans les cavités droites est visualisé (oreillette et ventricule droits [figures 1 et 2]), les veines caves supérieure et inférieure étant perméables. Quelques minutes plus tard, l’étude de la même incidence apicale 4 cavités (figure 3) constate la disparition du thrombus, sans qu’il y ait eu de manifestation clinique ou de désaturation enregistrée sur le saturomètre branché en permanence. Seule est notée une augmentation de la PAPS à 70 mmHg. Le patient est thrombolysé en urgence en unités de soins intensifs cardiologiques (10 mg d’Actilyse® en bolus i.v., puis 50 mg/ heure pendant 2 heures). L’évolution est favorable avec régression des signes cliniques d’insuffisance cardiaque droite, disparition des signes électriques aigus à l’exception des troubles de repolarisation antéro-septaux. L’angioscanner thoracique, effectué a posteriori le 21 août 2000, confirme le diagnostic d’embolie pulmonaire intéressant alors le tronc de la pyramide basale gauche avec extension à toutes les artères de division, avec quelques emboles distaux à droite. Le contrôle d’échocardiographie doppler réalisé le 24 août 2000 conclut à la régression des signes de surcharge droite avec des cavités droites non dilatées et à la normalisation de la PAPS estimée sur le flux d’insuffisance tricuspide à 35 mmHg.
Figure 1.Échocardiographie transthoracique,coupe apicale 4 cavités. Thrombus serpentin libre dans l’oreillette droite, mesurant 6 cm de long.
Figure 2. Même incidence que figure 1. Passage du thrombus libre auriculaire droit vers le ventricule droit.
Figure 3. Même incidence que figures 1 et 2. Disparition du thrombus des cavités cardiaques droites quelques minutes après l’enregistrement des photos précédentes.

Abréviations : OD : oreillette droite ; VD : ventricule droit ; OG : oreillette gauche ; VG : ventricule gauche.

COMMENTAIRES L’incidence des thrombus du cœur droit détectés au décours d’une embolie pulmonaire (EP) par l’échocardiographie transthoracique (ETT) est faible : 4 % pour le registre ICOPER (1) en présence d’EP le plus souvent non massives (4,5 % des patients avaient une pression artérielle systolique < 90 mmHg lors dudiagnostic) et explorées lors du premier mois après les symptômes initiaux. Les chiffres sont plus élevés en cas d’EP massives examinées par ETT lors des 24 premières heures : 18 % pour Casazza (2), 23 % pour Greco (3) quand l’ETT est effectuée 120 ± 45 minutes après les premiers symptômes. Hormis certains cas particuliers (thrombose s’étendant de la veine cave inférieure vers l’oreillette droite lors de néoplasies rénales, thrombus sur matériel endocavitaire [sondes de pacemaker, cathéters]...), il s’agit habituellement de thrombus serpentin libre dans les cavités droites, excessivement mobile, véritable moule de la veine d’origine en transit vers les artères pulmonaires : ainsi sont décrits 36 des 38 thrombus flottants colligés en 12 ans par Chartier (4). Cette série de 38 patients consécutifs, dont 20 en état de choc initial, constate une mortalité hospitalière importante (44,7 %), non influencée par le choix (non randomisé) du traitement : chirurgie, thrombolyse, héparinothérapie, ou, plus rarement, cathétérisme interventionnel. La forte mortalité initiale est avant tout la conséquence de l’EP massive, souvent compliquée d’un état de choc, la constatation de thrombus flottant du cœur droit ne paraissant pas affecter le pronostic (2, 5). Passé cette phase critique, le pronostic est favorable pour les patients survivant à la période hospitalière : 18 sujets sur 21 sont toujours en vie à 47,2 mois (4). La “bonne” tolérance de la migration du thrombus flottant en cours d’ETT peut paraître surprenante, mais se rapproche des constatations de la littérature : Casazza (2) rapporte le monitoring échocardiographique de deux sous-groupes de patients, 13 sous thrombolyse et 5 sous héparinothérapie. Pour les premiers, 12 des 13 thrombus ont disparu pendant ou juste après la thrombolyse : pour 9 patients monitorés à cette période, on observe une réduction modérée de la densité du thrombus sans changement de sa taille, puis sa disparition sans modification clinique significative, excepté une majoration transitoire de la dyspnée pour un seul patient. Quant aux patients sous héparine, les thrombus de plus en plus petits, détectés pendant plusieurs jours, finissent par disparaître sans symptômes associés. Greco (3) décrit également la fragmentation et la disparition des thrombus mobiles du cœur droit chez 7 patients thrombolysés sans aucune manifestation clinique concomitante. Le choix thérapeutique reste discuté : l’embolectomie sous CEC est volontiers proposée pour des thrombus s’étendant à l’oreillette gauche au travers d’un foramen ovale perméable. Plusieurs auteurs (3, 4) privilégient la thrombolyse en l’absence de contre-indications en raison de la facilité et de la rapidité de# sa mise en œuvre au lit du patient ; face à l’héparinothérapie, ce choix est reconnu en cas d’EP massive associée, plus discuté en présence d’EP stable hémodynamiquement (5). Ceci rejoint les recommandations récentes de la Société européenne de cardiologie (6) concernant la prise en charge globale de l’EP et les indications de la thrombolyse :
  • Indication de la thrombolyse en cas d’EP massive avec choc et/ou hypotension (définie par une pression artérielle systolique < 90 mmHg ou par une chute tensionnelle > 40 mmHg pendant plus de 15 minutes sans autre cause). Seules les contre-indications absolues à la thrombolyse sont retenues dans un tel contexte (saignement interne actif ou hémorragie intracrânienne récente).
  • Indication controversée de la thrombolyse en cas d’EP submassive (patients normotendus, présentant des signes cliniques et/ou échographiques de dysfonction ventriculaire droite). Si une thrombolyse est proposée, sa prescription doit tenir scrupuleusement compte des contre-indications même relatives à la thrombolyse et du risque hémorragique du patient (6, 7).
  • Pas d’indication de la thrombolyse lors d’une EP sans dysfonction ventriculaire droite, sauf en présence d’une défaillance hémodynamique en relation avec une pathologie préalable cardiaque ou pulmonaire.
Le risque principal de la thrombolyse est hémorragique, avec un taux d’hémorragies sévères pouvant atteindre 24 % lors du protocole le plus utilisé pour sa rapidité d’action et son efficacité (100 mg rt-PA i.v. en 2 heures), réduit à 11 % pour le protocole proposé pour les patients à risque (0,6 mg/kg rt-PA i.v. sur15 minutes) (6). Enfin, pour conclure sur une conduite thérapeutique concernant la pratique quotidienne, on peut regretter l’absence de traitement préventif de la maladie thromboembolique veineuse pour ce patient peu valide et hospitalisé. Recommandée surtout en milieu chirurgical, cette prophylaxie n’est cependant pas une garantie absolue : un tiers des patients inclus dans le registre ICOPER (1) bénéficiait d’un traitement préventif au moment de l’EP. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M, for ICOPER. Acute pulmonary embolism : clinical outcomes in the International COoperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999 ; 353 : 1386-9. 2. Casazza F, Bongarzoni A, Centonze F, Morpugo M. Prevalence and prognostic significance of right-sided cardiac mobile thrombi in acute massive pulmonary embolism. Am J Cardiol 1997 ; 79 : 1433-5. 3. Greco F, Bisignani G, Serafini O et al. Successfu#l treatment of right heart thromboemboli with i.v. recombinant tissue-type plasminogen activator during continuous echocardiographic monitoring. A case series report. Chest 1999 ; 116 : 78-82. 4. Chartier L, Béra J, Delomez M et al. Free-floating thrombi in the right heart. Diagnosis, management, and prognostic indexes in 38 consecutive patients. Circulation 1999 ; 99 : 2779-83. 5. Procopiou M, Perrier A. Treatment of right heart thromboemboli with i.v. recombinant tissue-type plasminogen activator. Communications to the editor. Chest 2000 ; 117 : 920. 6. Torbicki A, Van Beek EJR, Charbonnier B et al., for the task force on pulmonary embolism, European Society of Cardiology. Task force report : guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. #Eur Heart J 2000 ; 21 : 1301-36. 7. Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P et al. Short-term clinical outcome of patients with acute pulmonary embolism, normal blood pressure, and echocardiographic right ventricular dysfunction. Circulation 2000 ; 101 : 2817-22.
centre(s) d’intérêt
Cardiologie