Mise au point

L'échographie pulmonaire, une discipline holistique
Comment le BLUE-protocol peut-il impacter la cardiologie ?

Mis en ligne le 30/04/2019

Auteurs : D. Lichtenstein

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  • Tout patient dyspnéique (mince, bariatrique, âgé, nouveau-né, etc.), peut bénéficier de l'échographie pulmonaire. Le BLUE-protocol permet un diagnostic étiologique rapide de défaillance respiratoire. Le profil B est un signe usuel d'œdème aigu pulmonaire hémodynamique.
  • Le FALLS-protocol est une approche de l'insuffisance circulatoire aiguë utilisant le concept de saturation du secteur interstitiel (cliniquement occulte) en cours de remplissage vasculaire.
  • Le SESAME-protocol permet un diagnostic rapide de cause d'arrêt cardiaque et définit clairement le type d'équipement qui doit notamment être simple.
  • L'échographie pulmonaire donne une dimension holistique à l'échographie critique, venant en renfort à une échocardiographie incomplète.
  • Des vidéos (profil B, etc.) sont visibles sur CEURF.net pour illustrer cet article.

Historiquement, la fonction respiratoire a été évaluée par l'examen physique, puis la radiographie et le scanner (1-3). L'air étant l'ennemi de l'échographie, cette modalité n'avait jamais été envisagée (4). L'inclusion du poumon change la définition même de l'échographie. Dans cette revue, nous allons voir comment cet apport impacte l'analyse du cœur. Mieux comprendre le cœur quand on analyse le poumon, c'est une partie de la définition de l'échographie holistique.

L'inclusion du poumon dans le monde de l'échographie est une illustration de l'échographie holistique. Une discipline est holistique quand chacun de ses composants doit être intégré pour que l'utilisateur puisse comprendre l'ensemble. L'échographie pulmonaire, discipline standardisée, ainsi reproductible, peut répondre à des questions pour lesquelles, traditionnellement, c'est le cœur seul qui était sous analyse (exemple, dans l'œdème pulmonaire, c'est l'organe souffrant qui est analysé). Dans les protocoles principaux du Cercle des échographistes d'urgence et de réanimation francophones (CEURF) – BLUE- (Bedside Lung Ultrasound in Emergency), FALLS- (Fluid Administration Limited by Lung Sonography) et SESAME-protocols (raccourci pour SESAMOOSSIC : Sequential Emergency Sonography Assessing Mechanism Or Origine of Severe Shock of Indistinct Cause), l'analyse du cœur se focalise sur le seul volume du ventricule droit (le péricarde est considéré à part, car en dehors du cœur). Cet exemple d'échographie holistique débouche sur un changement dans la définition de l'échographie. La simplicité ici utilisée permet une égale exploration du cœur (en un modèle basique) et du poumon, ce qui est parfois suffisant dans l'urgence extrême, et salutaire quand la fenêtre cardiaque n'est pas optimale.

Tout patient dyspnéique (mince, bariatrique, âgé, nouveau-né, etc.) peut bénéficier de l'échographie pulmonaire. Notre démarche a été initiée dans un contexte d'échographie au lit du malade, en urgence et en réanimation. Cette mise au point invite la communauté cardiologique à s'intéresser à cette technique qui apporte une aide majeure au diagnostic d'œdème aigu pulmonaire cardiogénique au stade précoce, au diagnostic étiologique de la défaillance circulatoire et à l'exploration d'un patient au cours même d'un arrêt cardiaque en cours de massage.

Les 7 principes de l'échographie pulmonaire

Tout repose sur la logique et la simplicité. L'échographie pulmonaire évite toute confusion car tout est standardisé. Les 7 principes sont les suivants :

  • une machine simple est idéale. On peut pratiquer l'échographie pulmonaire avec les appareils complexes d'échocardiographie, mais certains sont plus adaptés que d'autres. Nous attendons des constructeurs qu'ils homogénéisent la conception des appareils à venir. Notre sonde unique, microconvexe, nous permet une approche initiale efficace du patient critique. Le cardiologue peut toutefois utiliser sa sonde cardiaque, à condition qu'elle permette une approche pulmonaire sans confusion. Moins il y a de confusion, plus l'apprentissage est rapide ;
  • la cavité thoracique accueille beaucoup d'air et peu d'eau. Des proportions du mélange air/eau (gaz/fluide pour les puristes) naissent les images pathologiques, artefactuelles d'abord (pneumothorax, syndrome interstitiel), puis structurelles (épanchement pleural liquidien, consolidation) ;
  • le poumon est l'organe le plus volumineux. Où poser la sonde ? Le CEURF propose, déjà pour l'approche basique d'une dyspnée aiguë, 3 points par poumon, les BLUE-points (figure 1) ;
  • le poumon est normalement invisible, l'air arrêtant les ultrasons. La ligne pleurale est donc le site à examiner en premier car quasiment tout phénomène pathologique s'observe à partir d'elle ;
  • les artefacts (classiquement considérés comme des structures indésirables) forment la base de l'échographie pulmonaire. Leur génération est conditionnée par le rapport air/eau ;
  • le poumon est un organe vital, il est donc animé d'une dynamique permanente. Le glissement pleural est un signe essentiel ;
  • la majorité des désordres touchent la paroi et sont dès lors accessibles à l'échographie. De plus, la projection large de la majorité des syndromes autorise un examen contributif, même si ce dernier est focalisé sur quelques points (les BLUE-points). C'est une providence.

À noter sur le PLAPS-point (Postero Lateral Alveolar and/or Pleural Syndrome) [figure 1] : il suggère au cardiologue de faire un “bond” de plus vers des “contrées éloignées” des points classiques cardiaques, et nous sommes conscients de l'effort demandé. Il a pour avantage de désigner l'endroit où doit se trouver tout épanchement pleural et de détecter ceux de toute taille, y compris minime; il permet enfin d'en finir avec ces classiques difficultés de diagnostic entre épanchement péricardique et pleural.

Sémiologie pulmonaire, les 10 signes de base

Le cardiologue doit savoir localiser sans confusion la ligne pleurale, signe n° 1 (dit de la chauve-souris), l'image formée par les 2 côtes sur une coupe longitudinale (corrigée, voir légende de la figure 2), permettant d'identifier la ligne pleurale, donc toujours la plèvre pariétale (figure 2). De la ligne pleurale naît normalement la ligne A, répétition horizontale de la ligne pleurale, signe n° 2 (figure 2). Le glissement pleural, signe n° 3, dynamique, en rythme avec la respiration, indique que le poumon est bien accolé, et que la ligne pleurale indique aussi la plèvre viscérale (figure 2). Les signes nos 4 à 7 décrivent consolidation pulmonaire et épanchement pleural. Dans leur localisation postérieure basale, on parle de PLAPS, terme pratique car les 2 désordres peuvent s'associer sans dommage pour le diagnostic causal (figure 3). Le signe n° 8, la ligne B, qui sera étudiée à part, constitue la base réellement utile pour le cardiologue. Le signe n° 9, abolition du glissement pleural, s'il est associé à des lignes A, est un signe très sensible de pneumothorax (5). Nous évoquons seulement le signe n° 10, le point poumon, qui permet d'authentifier formellement le pneumothorax.

La ligne B et les fusées pleurales

Les confusions pleuvent dans la littérature, et nous nous référons donc aux descriptions natives (figure 4). Des artefacts clairs, droits et verticaux sont dits “en queue de comète”. La ligne B est un type d'artefact en queue de comète qui se distingue de tous les autres (nombreux – lignes E, H, K, M, N, P, R, S, W et Z) grâce à ces 7 critères qu'il faut maîtriser.

Trois critères sont constants :

  • la ligne B est donc un artefact en queue de comète ;
  • cet artefact doit naître de la ligne pleurale (ce qui exclut les lignes E, H, K, M, R, S et W) ;
  • et cet artefact doit glisser avec le glissement pleural (ce qui exclut les lignes Z).

Quatre critères sont quasi constants :

  • la ligne B est bien définie, tel un laser (ce qui exclut les lignes Z) ;
  • elle est longue, inépuisable (idem) ;
  • elle efface les lignes A (idem, et les lignes P) ;
  • elle est hyperéchogène (idem, et les lignes N).

La ligne B représente un mélange air/eau d'environ 99/1, tel un septum interlobulaire sous-pleural engorgé et entouré d'alvéoles gazeux sous-pleuraux. Une concentration d'au moins 3 lignes B entre 2 côtes définit le syndrome interstitiel. On parle alors de fusées pleurales. Trois à 4 lignes B, appelées fusées septales, sont corrélées aux septa interlobulaires sous-pleuraux épaissis (lignes de Kerley). À partir du double, on parle de fusées dépolies, car celles-ci sont corrélées aux zones scanographiques en verre dépoli (6).

Quand le cardiologue est-il amené à pratiquer l'échographie pulmonaire ? Le cas de la dyspnée aiguë

C'est une urgence vitale et une souffrance majeure (7). De nos jours, le patient est vu à un stade plus précoce qu'à l'époque de Laennec. Les signes de l'œdème aigu pulmonaire cardiogénique (OAPC) peuvent manquer (crépitants et pleurésie survenant à un stade tardif) ou être atypiques (asthme cardiaque). En pratique, le médecin de première ligne est contraint de demander des examens complémentaires (gaz du sang, peu informatifs et douloureux, radiographie thoracique en urgence, souvent peu informative). Le recours au scanner spiralé pour toute dyspnée, outre son manque d'élégance pour qui aura lu cette mise au point, est coûteux (donc accessible à très peu de personnes sur notre planète) et très irradiant pour les nantis. Le recours à l'échocardiographie est donc la routine. Il suppose une machine complexe et des fenêtres cardiaques idoines. L'échographie pulmonaire va se révéler intéressante quand ces fenêtres sont insuffisantes (5).

Le BLUE-protocol résume 18 ans de recherche (figure 5). Il a pour fonction d'aller plus loin que l'échographie pulmonaire basique. Alors que celle-ci peut certes détecter un syndrome interstitiel, le BLUE-­protocol révèle sa cause (hémodynamique ou inflammatoire). Il analyse le poumon, et les veines quand cela est indiqué. Le cœur sera analysé, sous une forme simplifiée, après le BLUE-protocol (5).

Les 8 profils

Sur les 4 BLUE-points de la paroi antérieure, un glissement pleural conservé sans fusées pleurales ni consolidation est appelé profil A. Ce profil donne 3 sous-profils :

  • le profil A-DVT, quand le profil A est associé à une thrombose veineuse (nous ne détaillons pas notre protocole de recherche séquentielle et rapide) ;
  • le profil dit “A-V-PLAPS” en l'absence de thrombose veineuse mais en présence de PLAPS ;
  • et le profil nu en cas de profil A, absence de thrombose veineuse, absence de PLAPS (c'est l'aspect du sujet normal).

Le profil B associe fusées pleurales et glissement pleural sur la paroi antérieure bilatérale. Le profil B' est un profil B avec glissement pleural aboli. Le profil C désigne toute consolidation antérieure (taille et nombre indifférents).

Une ligne pleurale antérieure épaissie irrégulière est un profil C.

Le profil A/B indique un hémiprofil A, un hémiprofil B. Le profil A' est un profil A sans glissement pleural, signe très sensible de pneumothorax.

Le cardiologue cherchera naturellement le profil B, lequel indique plus qu'un simple syndrome interstitiel : le glissement pleural est conservé dans l'OAPC, et la sensibilité est de 97 %, la spécificité de 95 % (du fait de quelques pneumonies interstitielles et de syndromes interstitiels chroniques). L'absence de profil B permet d'évoquer d'emblée d'autres maladies (embolie ­pulmonaire et autres).

Avec un profil B et les éléments de la clinique et de l'échocardiographie simple, le diagnostic sera acquis bien avant que les tests de base (Brain Natriuretic Peptid, etc.) ne reviennent (5). Le profil A-DVT indique l'embolie pulmonaire avec une spécificité de 99 %. Le profil nu est associé à l'asthme aigu (bronchique) et à la poussée de bronchopathie chronique obstructive. Les profil B', A/B, C et A-V-PLAPS indiquent en général la pneumopathie. Ces 4 profils sont distincts du profil B, et le BLUE-protocol peut le plus souvent différencier un OAPC d'une pneumopathie.

Pour en savoir plus, un ouvrage a été publié, qui détaille le BLUE-protocol, et répond à de nombreuses questions (8).

Une situation qui peut intéresser le cardiologue : le FALLS-protocol, une approche holistique de la volémie clinique

La question de l'évaluation hémodynamique revient dans tous les congrès (9). Le FALLS-protocol a été conçu comme une aide pour le diagnostic étiologique de défaillance circulatoire aiguë (10). Quels que soient la situation clinique et les outils d'évaluation utilisés, il est possible de mener en parallèle ce protocole dont nous résumons le principe. Nous rappelons à dessein le texte de la figure 6. À l'aide de notre sonde unique, un épanchement péricardique substantiel est recherché, puis, en son absence, une dilatation ventriculaire droite, puis, en son absence, un profil A'. Dans ce contexte, on vient d'éliminer une tamponnade péricardique, une embolie pulmonaire, un pneumothorax compressif, schématiquement – soit un choc obstructif. Si le profil B n'a pas été retrouvé, le diagnostic de choc cardiogénique (d'origine gauche) est par essence peu probable. Le FALLS-protocol procède alors au remplissage vasculaire, lequel sera efficace sur un choc hypovolémique. Sur un choc distributif, le volume perfusé n'améliorera pas la circulation, mais finira en revanche par infiltrer le poumon. L'infiltration débute de façon immuable par le secteur inter­stitiel, créant l'œdème interstitiel, cliniquement occulte (11). L'échographie détecte ce signal, le remplissage est interrompu, tandis que le diagnostic de choc distributif (choc septique en pratique quotidienne) est porté (figure 6). Pour aller plus loin sur le sujet, se référer à l'ouvrage dédié [8].

Autres situations où le cardiologue peut être amené à pratiquer l'échographie pulmonaire

Comme le FALLS-protocol l'a montré, les lignes B apparaissent quand la pression capillaire augmente. Il est donc attendu qu'un patient soumis à un effort mettant le cœur gauche en situation d'incompétence (un test d'effort donc) augmentera son nombre de lignes B. Nous attendons dans le futur proche une littérature profuse confirmant ce point de bon sens (12).

Tout patient peut être exploré, dans l'urgence d'un arrêt cardiaque (SESAME-protocol) [figure 7] ou dans le calme d'une consultation, qu'il soit bariatrique (un obstacle à l'échographie cardiaque, pas pulmonaire car le poumon est superficiel), vu dans un contexte médicalisé ou non (les appareils récents sont mobiles, jusqu'aux zones austères du monde ou... dans les navettes spatiales). Le nouveau-né bénéficie intégralement des signes déjà décrits et validés chez l'adulte, dont le profil B (13).

Formation, aspects médicolégaux, principes de cotation, etc., sont des points importants. Démontrer d'abord la base méthodologique de notre approche nous semble néanmoins une priorité.

Conclusion

Cette mise au point concise invite la communauté cardiologique à s'intéresser à l'échographie pulmonaire, qui est bien vivante. Le diagnostic d'œdème aigu pulmonaire cardiogénique au stade précoce est accessible, et devrait donner ses lettres de noblesse à une échographie considérée durant des décennies (cœur et foetus exceptés) comme une discipline mineure. L'échographie, abordant de front et à parts égales ces 2 grands organes vitaux, avec l'avantage d'un équipement simple, ouvre la voie vers une médecine encore plus visuelle (14).■


FIGURES

Références

1. Laënnec RTH. Traité de l’auscultation médiate ou Traité du diagnostic des maladies des poumons et du cœur, fondé principalement sur ce nouveau moyen d’exploration. Paris: Brosson JA, Chaudé JS; 1819.

2. Röntgen WC. Uber eine neue Art von Strahlen (vorlaüfige Mittheilung). Sitzungsberichte der Wurzburger Physik-mediz Gesellschaft. Würzburg: Verlag der Stahel’schen K. Hof und Universitäts Buch und Kunsthandlung;1895. p.132-41.

3. Hounsfield GN. Computerized transverse axial scanning (tomography). 1. Description of system. Brit J Radiol 1973;46:1016-22.

4. Fuhlbrigge AL, Choi AMK. Diagnostic procedures in respiratory disease. In: Harrison’s principles of internal medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. p. 2098.

5. Lichtenstein DA, Mezière GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE-protocol. Chest 2008;134(1):117-25.

6. Lichtenstein D. Diagnostic échographique de l’œdème pulmonaire (Lettre à la rédaction). Rev Im Med 1994;6:561-2.

7. Irwin RS, Rippe JM. Intensive Care Medicine. 6th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. p. 491-6.

8. Lichtenstein D. Lung ultrasound in the critically ill. The BLUE-protocol. Heidelberg: Springer-Verlag; 2016. p. 1-376.

9. Antonelli M, Levy M, Andrews PJ et al. Hemodynamic monitoring in shock and implications for management. International Consensus Conference 2006. Intensive Care Med 2007;33:575-90.

10. Lichtenstein DA. BLUE-protocol and FALLS-protocol: two applications of lung ultrasound in the critically ill. Chest 2015;147(6):1659-70.

11. Gargani L, Lionetti V, Di Cristofano C, Bevilacqua G, Recchia FA, Picano E. Early detection of acute lung injury uncoupled to hypoxemia in pigs using ultrasound lung comets. Crit Care Med 2007;35(12):2769-74.

12. Scali MC, Zagatina A, Simova I et al. B-lines with lung ultrasound: the optimal scan technique at rest and during stress. Ultrasound Med Biol 2017;43(11):2558-66.

13. Lichtenstein D & Mauriat P. Lung ultrasound in the critically ill neonate. Curr Pediatr Rev 2012;8(3):217-23.

14. van der Werf TS, Zijlstra JG. Ultrasound of the lung: just imagine. Intensive Care Med 2004;30(2):183-4.

Liens d'interêts

D. Lichtenstein déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

auteur
Pr Daniel LICHTENSTEIN

Médecin
Réanimation médicale
Hôpital Ambroise-Paré, Boulogne-Billancourt
France
Contributions et liens d'intérêts

centre(s) d’intérêt
Cardiologie
thématique(s)
Circulation pulmonaire
Mots-clés