Mise au point

Effets du sel sur la santé : évidences et controverses

Mis en ligne le 31/01/2019

Auteurs : J.M. Lecerf

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Le sodium est un cation dont les rôles physiologiques sont majeurs pour l'équilibre hydroélectrolytique. Il est essentiellement apporté par le chlorure de sodium (sel), naturellement présent dans les aliments ou ajouté à ceux-ci lors de leur fabrication ou de leur préparation. Des apports élevés en sel sont associés à une augmentation de la pression artérielle et du risque cardiovasculaire. La réduction de la consommation de sel diminue le risque d'hypertension et d'accidents cardio- et cérébrovasculaires. Les apports conseillés sont de l'ordre de 5 à 6 g/j. Une controverse existe quant aux effets d'apports bas de sel. D'autres conséquences pour la santé sont évoquées dans cet article.

Les relations entre le sel et la santé sont ambivalentes, comme souvent en nutrition. Le sodium, cation du chlorure de sodium, est en effet un élément fondamental du milieu extracellulaire, ce qui rend compte de son importance physiologique et du caractère indispensable de son apport. De plus, il joue un rôle dans la conservation des aliments. Cependant, un apport excessif est associé à des risques pour la santé.

Si, au cours du temps, son rôle vital a été en partie à l'origine de son importance économique, depuis quelques décennies le discours médical et de santé publique a sensiblement modifié la relation positive que nous avions avec le sel.

Physiologie

Le sel ou chlorure de sodium (NaCl) comprend le cation sodium (Na+) [1 mmol ou 1 mEq = 23 mg] et l'anion chlorure (Cl-), les équivalences méritant d'être connues et bien respectées car, selon les publications et les recommandations, on parle de façon non indifférente de sodium ou de NaCl. Ainsi, 1 g de NaCl contient 400 mg de Na+ soit 17 mEq ; ou encore 2,5 g de NaCl correspond à 1 000 mg de Na+.

Toutefois, il faut se garder de faire systématiquement la conversion inverse car, dans les aliments, le sodium peut être présent sous forme de chlorure de sodium (rajouté ou non) ou de sodium. Or, malheureusement, le législateur a décrété dans un souci de simplification et d'alerte sanitaire que l'étiquetage obligatoire devait exprimer les apports en sodium, Na+ ou NaCl, sous forme de sel (NaCl), même si ce n'est pas celui-ci qui est présent. Ainsi, par exemple, l'étiquetage du lait, qui ne contient que du Na+, signale une teneur en sel, alors qu'il n'en existe pas dans cet aliment, mais il serait juste pour le fromage dans lequel on en incorpore lors de la fabrication.

Le corps humain contient environ 100 g de sodium. Celui-ci est le principal cation du milieu extracellulaire (sang, milieu interstitiel, etc.) où il détermine son osmolarité responsable de l'homéostasie, c'est-à-dire la stabilité et la régulation du volume sanguin et de la pression artérielle. Il est ainsi responsable des mouvements d'eau puisqu'il retient l'eau. Il est en équilibre permanent avec le potassium (K+) qui est le principal cation intracellulaire. La régulation du sodium et du potassium se fait au niveau rénal mais aussi au niveau intestinal, sous l'influence des hormones minéralocorticoïdes (aldostérone) produites par la surrénale. Le sodium joue également un rôle majeur dans la propagation de l'influx nerveux (dépolarisation).

Le bilan des entrées et des pertes doit être en permanence équilibré. Cela est possible malgré leurs variations respectives grâce aux mécanismes de régulation évoqués ci-dessus. Les pertes de sodium se font au niveau de la sueur (2 à 3 mEq de Na+ en conditions normales), des selles (10 mEq/j en l'absence de diarrhée) et, enfin, des urines, qui sont le principal poste adaptable en fonction des apports (90 à 150 mEq Na+/j, soit 2,3 à 3,5 g de Na+/j). Ainsi, il est établi, même si cela est discuté (1), que l'excrétion urinaire de sodium ou natriurèse est un bon reflet des apports sodés. Cela est très largement utilisé dans les études épidémiologiques, car l'estimation des apports pour les enquêtes alimentaires est assez peu fiable.

Le niveau des apports est variable selon les populations. En France, il est actuellement de 7 g/j chez les femmes et de 9 g/j chez les hommes (moyenne 8,0 ± 3,4 g/j) d'après l'enquête INCA 3 publiée en 2017 et réalisée auprès de 3 157 adultes âgés de 18 à 79 ans [2]. Les variations sont très modestes selon l'âge. On note des apports un peu plus élevés en milieu rural (8,6 g) qu'à Paris (7,3 g) et plus importants en été-automne (8,3 g) qu'en hiver-printemps (7,65 g). La médiane est de 7,6 g, ce qui signifie que 50 % de la population est en dessous de ce seuil et 50 %, au-dessus (la distribution n'étant pas parfaitement gaussienne).

En l'absence de transformation des aliments, dans les populations qui autrefois (période du Paléolithique) et même encore aujourd'hui (indiens Yanomami au Brésil, par exemple) vivaient ou vivent de chasse et de cueillette, ne consommant ni produits laitiers ni céréales, on estime les apports à des niveaux extrêmement bas, à moins de 1 g/j. Le sodium est naturellement présent dans tous les aliments végétaux et animaux, de même que le potassium, mais dans les aliments non transformés le rapport sodium/potassium est beaucoup plus bas dans les produits végétaux (légumes, fruits notamment) que dans les produits animaux. Or, il semble bien que ce rapport soit extrêmement important à considérer car le potassium s'oppose aux effets du sodium sur la pression artérielle (cf. infra) [3].

Soumis pendant des dizaines (ou des centaines) de milliers d'années à une alimentation pauvre en sodium et à un rapport Na+/K+ bas, l'homme se serait adapté grâce à des polymorphismes ou des mutations de gènes codant pour l'enzyme de la pompe à sodium (au niveau rénal) ou pour des transporteurs de Na+ ou de K+ favorisant la rétention de Na+. Cette théorie d'adaptation, voire de sélection, ne peut être confirmée mais témoignerait, a contrario, d'une inadaptation à des apports élevés et pourrait expliquer les conséquences néfastes sur la pression artérielle de tels apports chez nos contemporains.

Dans les aliments

Aujourd'hui, dans l'alimentation des Français, en dehors du sel rajouté (à table ou dans la cuisson), qui représente 1/5 à 1/4 des apports sodés environ, les sources de sel, d'après l'étude INCA 3, sont les suivantes chez l'adulte : 22,5 % proviennent du pain ; 10,1 % des sandwiches, pizza, tartes, biscuits, pâtisseries, etc. ; 12,2 % des condiments, herbes, épices ; 9,5 % des soupes et bouillons ; 7,8 % de la charcuterie ; 5,5 % du fromage. Il apparaît ainsi que le sel, ou plutôt le sodium naturellement présent dans les aliments représente environ 10 % des apports.

L'ajout de sel dans les aliments et dans l'alimentation en général a 3 rôles technologiques (4) : le premier est la conservation des aliments dans un but de sécurité alimentaire car il est bactériostatique. C'est le cas du fromage, de certains produits de la mer, des conserves et, bien sûr, de la charcuterie, où conjointement aux nitrites il s'oppose à la prolifération microbienne, notamment des listeria, des salmonelles et du bacille botulinique (5).

Cet effet est indissociable des propriétés rhéologiques et technologiques (texture, consistance, fermentation) que l'usage du sel confère aux aliments concernés : c'est le cas du pain, mais aussi du fromage et de la majorité des charcuteries.

Enfin, la troisième propriété induite par la présence de sel dans les aliments est d'ordre gustatif, puisque le goût salé est l'une des 5 saveurs de base avec le sucré, l'acide, l'amer, et l'umami. Le sel est un exhausteur de goût, mais parfois il peut donner du goût aux aliments fades, voire masquer des goûts peu flatteurs. La salière à table n'est pas présente dans les grandes tables. Le goût salé est principalement dû aux ions sodium agissant sur 2 canaux ioniques des papilles gustatives ce qui induit l'entrée de Na+ dans la cellule gustative, son accumulation, puis permet la dépolarisation de la membrane et enfin la libération de neurotransmetteurs.

La perception du goût salé nécessite la solubilisation du sel en bouche et l'intensité perçue dépend de nombreux facteurs : la matrice alimentaire, la surface de contact des cristaux de sel avec les récepteurs sensoriels et les traitements technologiques mis en œuvre. Ainsi, par exemple, la perception du goût salé est plus intense dans les aliments cuits car la chaleur rompt les liaisons Na+ et Cl-.

L'attirance pour le sel est accentuée par l'exposition précoce dès la toute petite enfance (2-6 mois) à des aliments salés (6).

Effets du sel sur la pression artérielle

L'effet du sel sur la pression artérielle est suspect depuis longtemps. Plusieurs études épidémiologiques d'observation l'ont confirmé. C'est le cas notamment de l'étude transversale INTERSALT, incluant 10 000 sujets âgés de 20 à 59 ans, dans 52 centres de 32 pays, qui a mesuré la natriurèse des 24 heures (excrétion sodée urinaire) et la pression artérielle (7). Cette étude a confirmé la relation entre l'élévation de la pression artérielle et l'âge, entre l'augmentation de la pression artérielle et la natriurèse, et, a contrario, l'absence d'élévation de la pression artérielle diastolique avec l'âge dans 4 populations rurales ayant des apports en Na+ inférieurs à 100 mmol/j. De plus, le pourcentage d'hypertendus s'élève avec la natriurèse. Alors qu'il n'est que de 2,5 % si l'apport en Na+ n'est que de 1 g de NaCl, il augmente de 0,625 % pour toute augmentation de 0,584 g de sel. L'étude EPIC-Norfalk a confirmé le lien entre l'excrétion urinaire de sodium, reflet des apports en sodium, et la pression artérielle (8).

Alors qu'une étude très ancienne menée par Dahl en 1960 trouvait des apports bas en sel et une très faible prévalence d'hypertendus chez les Eskimos, une étude relativement récente, incluant 421 Inuits normotendus, confirmait une relation entre les apports en sodium, estimés par le Dietary Sodium Intake (DSI), et la pression artérielle, avec une synergie positive entre l'indice de masse corporelle (IMC) – et donc le poids – et les apports sodés (9).

Ce type de relation n'est pas suffisant pour attester de la corrélation entre ces 2 paramètres (sel et pression artérielle). Il faut aussi démontrer que la baisse des apports en sel permet la diminution de la pression artérielle. L'étude chinoise d'intervention GenSalt (10, 11) a inclus 1 906 patients randomisés en 2 groupes : le premier suivant un régime pauvre en sel (51,3 nmol de Na+, soit 1,2 g de NaCl), et le deuxième un régime riche en sel (307,8 nmol/j, soit 7,1 g de NaCl). À la suite du régime pauvre en sel, la pression artérielle systolique a diminué de 8,1 et 7,0 mmHg respectivement chez les femmes et chez les hommes, et la pression artérielle diastolique a diminué de 4,5 et 3,4 mmHg. À la suite du régime enrichi en sel, la pression artérielle systolique a augmenté de 6,4 et 3,1 mmHg et la pression artérielle diastolique de 3,1 et 1,7 mmHg. Il est intéressant de noter que la réponse de la pression artérielle au sel était accentuée par l'âge et par la pression artérielle initiale, mais réduite par la supplémentation potassique (K+). De plus, les femmes répondent mieux que les hommes au régime pauvre en sel (comme au régime riche en sel). Signalons que ces chiffres sont cliniquement significatifs.

L'étude de Bibbins-Domingo et al. (12) a analysé, dans une revue de la littérature, les effets de la baisse des apports en sel sur la pression artérielle systolique selon le degré de réduction, l'âge, l'existence d'une hypertension et la couleur de peau. La baisse est 3 fois plus importante chez les sujets de plus de 65 ans et chez les personnes noires.

La méta-analyse de He et al. (13) confirme une baisse plus importante de la pression artérielle systolique chez les sujets hypertendus que chez les normotendus (− 5,4 contre − 2,4 mmHg) pour une réduction moyenne modeste (− 1,7 g/j) des apports en sel estimée par la natriurèse, montrant un effet-dose très net.

L'étude d'intervention DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), très réputée, propose une alimentation fortement enrichie en fruits et légumes et en laitages (14, 15). Elle entraîne, comparativement au régime occidental, une réduction nette d'environ 6 mmHg de la pression artérielle moyenne. En y associant une composante “faible apport en sodium”, on ajoute une baisse supplémentaire, mais modeste, de la pression artérielle, tant avec le régime DASH (− 22 mmHg) qu'avec le régime occidental (− 5 mmHg).

Sensibilité au sel

Les mécanismes de la baisse de pression artérielle, lors de la réduction des apports en sel, sont maintenant connus : la fonction endothéliale est améliorée (16), ce qui augmente la vasodilatation endothélium-dépendante (et la réserve du flux coronarien) [17] ; cela entraîne une baisse du tonus vasculaire et donc de la pression artérielle (18, 19).

Le potassium, dont les légumes et fruits sont la principale source, agit en sens inverse (20). La sensibilité au sel est variable selon les individus. Elle est plus importante chez les sujets noirs (21), en cas d'obésité et d'insulinorésistance (22), chez les hommes (23) et les hypertendus, ce qui s'explique par de multiples facteurs environnementaux et génétiques (24). Parmi ces facteurs, il a été mis en évidence le rôle du polymorphisme du gène des récepteurs β2-adrénergiques (impliqué dans la régulation dépendant du système sympathique) [25] et du gène de l'angiotensinogène à l'œuvre dans la régulation d'origine hormonale via l'aldostérone (26).

L'interaction entre les 2 est bien illustrée par le rôle du petit poids de naissance dans l'étude Helsinki Birth Cohort Study (27) qui a suivi 1 512 sujets nés entre 1934 et 1944, les prématurés ayant été exclus. La pression artérielle et les apports en sel ont été évalués chez ces derniers lorsqu'ils avaient 62 ans. Il existait une association inverse entre un faible poids de naissance et la pression artérielle systolique (les petits poids avaient des chiffres tensionnels plus élevés), mais il n'y avait pas de lien entre apport en sel et pression artérielle systolique. En revanche, en distinguant petits poids de naissance (< 3,050 kg) et poids de naissance normal (> 3,050 kg), une relation linéaire était mise en évidence entre apport en sel et pression artérielle systolique uniquement chez les petits poids de naissance. On sait qu'un faible poids de naissance est lié à un retard de croissance intra-utérin induit par un phénotype d'épargne métabolique, via des facteurs énergétiques, lui-même générant un syndrome d'insulinorésistance prédisposant à l'hypertension artérielle.

Apports en sel et risque cardiovasculaire

L'hypertension artérielle est un facteur majeur de risque cardiovasculaire, des apports élevés en sel augmentent la pression artérielle, mais cela ne suffit pas pour prouver la relation entre apport sodés et risque cardio­vasculaire. Il faut démontrer d'une part que des apports élevés en sel augmentent le risque cardiovasculaire et, d'autre part, qu'une réduction de ces apports diminue le risque cardiovasculaire. Les études sur le sujet sont nombreuses. L'étude TONE a comparé chez des sujets obèses normotendus (< 145/89 mmHg) les effets d'une réduction des apports sodés (− 2,5 g), d'une perte de poids (− 5 kg) et des 2. Après un suivi de 30 mois, le nombre de sujets exempts d'événements cardio­vasculaires était respectivement de 37,8, 39,2 et de 43,6 %, alors que moins de 15 % des sujets témoins restaient exempts d'événements cardiovasculaires (28).

Les Japonais ont des apports en sel qui peuvent être très élevés, notamment à Hokkaido, île du nord de l'archipel. Une étude épidémiologique prospective incluant 58 730 Japonais (23 119 hommes, 35 611 femmes), âgés de 40 à 79 ans, indemnes initialement de maladie cardiovasculaire et suivis pendant 14 ans, a évalué les apports en sel et la mortalité cardiovasculaire (29). Dans le quintile haut des apports en sel, comparativement au quintile bas en analyse multivariée (après ajustement sur le sexe, l'âge et les facteurs de risque cardiovasculaire), le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC) est augmenté de 55 %, celui d'AVC ischémique de 104 % et, au total, celui de maladie cardiovasculaire est accru de 42 % chez les plus gros consommateurs de sel. L'adhésion au régime DASH entraîne une réduction des accidents coronariens et des AVC (30). Dans l'étude PREDIMED, il a été mis en évidence que les apports de sodium < 2 300 mg/j avaient un effet bénéfique, car associés à une diminution du risque cardiovasculaire (31). Une méta-analyse de 14 études prospectives publiée en 2009 confirme une augmentation réelle, statistiquement significative mais modeste, du risque d'AVC (+23 %) pour un accroissement de 5 g/j des apports en sel et de 17 % du risque de maladie cardiovasculaire (32). L'étude PURE menée auprès de 10 000 sujets dans 17 pays a confirmé la relation entre les apports en sel, estimés par la natriurèse, et la pression artérielle, en particulier en cas d'apports élevés (≥ 6 g/j), alors qu'on ne la retrouve pas pour les 10 % de sujets ayant les apports les plus faibles (< 3 g/j). Cette relation est d'autant plus forte que les apports en potassium (estimés par la kaliurèse) sont faibles. Sur un suivi de 3,7 ans, les événements cardiovasculaires sont peu nombreux, ils sont plus fréquents dans le groupe des apports élevés que modérés, mais, paradoxalement, également plus fréquents dans le groupe des apports faibles que des apports modérés (33, 34).

Sur la base de la relation entre sel, pression artérielle et mortalité cardiovasculaire, l'étude NUTRICODE, qui a analysé les apports en sel et la natriurèse dans 187 pays (> 5 g/j dans 181 pays), a fait une extrapolation du nombre de décès attribuables à une consommation de plus de 5 g/j qui serait d'environ 1,65 million/an (35). Beaucoup d'autres simulations, dont les résultats sont tout aussi effrayants, ont été publiées.

Controverse

Elle est venue de plusieurs côtés. Un travail mené par Drewnowski et al. (36) aux États-Unis montrait une corrélation forte entre apports en sodium et en potassium. Cela a permis de considérer dans une seconde publication (37) que la conjonction d'apports bas en Na+ (< 2 000 mg/j) et élevés en K+ (> 3 500 mg/j) est une situation rare (entre 0,1 et 0,5 % de la population en France, aux États-Unis, au Mexique et en Grande-Bretagne), venant remettre en cause la faisabilité des recommandations de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), plus réalistes.

En 2011, une étude, menée chez des sujets sans antécédents cardiovasculaires, suivis pendant 15 ans, a évalué la courbe de survie (méthode actuarielle) concernant la mortalité d'une part, et tous les événements cardio­vasculaires d'autre part (38). En distinguant 3 niveaux de natriurèse : basse, moyenne et élevée, les auteurs ont mis en évidence une courbe actuarielle nettement plus péjorative pour des apports bas et intermédiaires que pour des apports moyens. L'hypothèse évoquée est celle de la causabilité inverse (les sujets ayant des apports bas ont en fait réduit leurs apports en sel parce qu'ils étaient à risque). Toutefois, la prévalence de l'hypertension artérielle était très proche dans ces 3 groupes.

En fait, comme le suggérait déjà l'étude PURE, il existerait, comme très souvent en nutrition et en physiologie, une courbe en U. Cela a été observé dans l'étude de O'Donnell et al. (39) qui montre que le risque cardiovasculaire augmente pour des apports inférieurs à 4,5 g/j et pour des apports supérieurs à 6 g/j (plus fortement cependant). Dans une méta-analyse de 23 études, publiée en 2014, la courbe en U semble confirmée. Les auteurs (40) ont distingué 4 catégories :

  • faible consommation (< 6,5 g/j) ;
  • consommation usuelle faible (6,5 à 9,5 g/j) ;
  • consommation usuelle élevée (9,5 à 12,4 g/j) ;
  • consommation élevée (> 12,4 g/j).

Le risque cardiovasculaire et la mortalité sont plus élevés dans les groupes “faible consommation” et “consommation élevée” que dans le cas d'une consommation usuelle (pas de différence notable entre “faible” et “élevée”). De nouvelles données de l'étude PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology), publiées en 2018 (41), se sont appuyées non seulement sur les données individuelles de 95 767 sujets mais également sur une analyse basée sur 369 petites communautés pour la pression artérielle et 255 pour les événements cardiovasculaires, avec un suivi médian de 8,1 ans. La pression systolique moyenne augmentait de 2,86 mmHg/g d'apport en sodium, mais cela n'était observé que dans les communautés ayant des apports élevés. La relation entre les apports en sodium et les événements cardiovasculaires est à nouveau une courbe en U. Si l'on distingue le type de pathologie vasculaire, l'augmentation du risque d'accident vasculaire cérébral est très nette pour les apports supérieurs à 5,08 g de sodium (soit plus de 12,2 g/j de sel). En revanche, après ajustement multivarié, il y a une relation inverse entre chaque accroissement de 1 g de sodium et infarctus du myocarde ou mortalité totale. Les auteurs soulignent d'ailleurs qu'aucune étude n'a montré de réduction des événements cardiovasculaires pour moins de 3 g de sodium/3-5 g. Enfin, ils constatent à nouveau une constante relation entre potassium et risque cardiovasculaire ou mortalité, sans courbe en U ou en J, dont on rappelle que la meilleure source est représentée par les légumes et les fruits. Au total, la relation entre sel et pression artérielle est établie, mais il existe des sujets et des populations plus ou moins sensibles, en raison de facteurs génétiques ou épigénétiques (in utero). Des apports très élevés augmentent le risque et la mortalité cardiovasculaires. Bien que les populations du Paléolithiques aient eu des apports faibles en sel et s'y soient adaptées, on ne peut exclure le fait que des apports trop faibles en sel (< 4,5 g/j) soient délétères. On ne peut pas non plus éliminer une causalité inverse.

Des apports faibles en sel restent bénéfiques dans les cas d'insuffisance cardiaque. Ainsi, il a été montré que des apports en sodium de 3,8 g/j (Nacl × 2,5) multipliaient par 2,55 le risque d'épisodes aigus d'insuffisance cardiaque et par 3,54 le risque de décès comparativement à des apports en sodium de 1,4 g (Nacl × 2,5) [42].

Autres conséquences pour la santé

Cancer de l'estomac

Il est établi depuis de nombreuses années sur la base d'études cas-témoins d'une part, d'études écologiques (dans le temps et dans l'espace) d'autre part, qu'une consommation élevée d'aliments salés est associée à une augmentation importante du risque de cancer de l'estomac (43, 44). C'est notamment le cas au Japon où une très grande quantité d'aliments salés fumés, séchés est consommée (Hokkaido).

Récemment cependant, 2 études japonaises ont atténué l'intérêt de ces observations. D'après les résultats de la première étude de cohorte (45) incluant 77 500 hommes et femmes, âgés de 45 à 74 ans, suivis pendant 8 ans, alors que les apports très élevés en sodium étaient associés à un risque cardiovasculaire accru (les aliments salés n'étaient pas concernés), ils n'étaient pas reliés au risque de cancer de l'estomac et du côlon, à l'inverse de la consommation de poisson salé qui s'accompagne d'une faible augmentation (+ 15 %) de ce risque.

La deuxième étude japonaise (46) a confirmé une forte augmentation du risque de cancer de l'estomac pour des apports très élevés (> 10 g/j) en sel, mais, après stratification, le risque n'était significatif que chez les sujets porteurs d'Helicobacter pylori et/ou ayant une atrophie gastrique, ce qui montre qu'il s'agit d'une pathologie multifactorielle.

Santé osseuse

De nombreuses études montrent qu'une augmentation des apports en sel accroît la perte urinaire de calcium, ce qui peut déséquilibrer la balance calcique, augmenter le risque d'ostéopénie, voire d'ostéoporose, et donc de fractures.

Une étude transversale coréenne, récente, confirme ces effets (47). Chez 537 femmes ayant une ostéopénie ou une ostéoporose, les apports en sel ont été divisés en 3 niveaux : faible (< 2 g/j), modéré (2-4,4 g/j), élevé (> 4,4 g/j). Les marqueurs biologiques du turnover osseux étaient plus élevés dans les 2 derniers groupes comparativement au premier.

Sel et poids

Les relations entre le sel et le poids sont complexes et intriquées. On sait que les sujets en excès de poids consomment davantage de sel. Beaucoup d'aliments salés (charcuterie, fromages) sont des aliments gras, bien que leur contribution à l'apport sodé soit modérée. Les sujets qui mangent plus, mangent plus “de tout” et donc également plus de sel.

L'étude NutriNet a montré récemment que les sujets préférant les aliments gras et le sel avaient des apports énergétiques plus élevés ainsi qu'une consommation plus importante en alcool mais plus faible en glucides, en fruits et légumes que ceux préférant le gras et le sucré (48). Cette étude a également montré une forte corrélation entre préférence pour le sel et IMC chez les hommes et chez les femmes, de même entre préférence pour le gras ainsi que le sel et IMC (49). Il existe aussi une association entre densité et sodium dans l'alimentation et IMC, tant chez l'enfant que chez l'adulte (50). De plus, il a été mis en évidence une relation linéaire entre densité alimentaire, sodium et tour de taille. Or, le tour de taille élevé est un marqueur d'insulinorésistance, mais le sel favorise aussi l'insulinorésistance, comme le surpoids (51) et le syndrome métabolique (52). Enfin, il a été montré que le sel aiguise l'appétit et qu'il incite à boire plus sucré (53, 54) ! Il faut rappeler également que le surpoids augmente la pression artérielle.

Par conséquent, effectivement, les relations entre sel et poids sont complexes mais nettement en faveur d'un lien de cause à effet.

Immunité

Des études expérimentales suggèrent que le sel peut avoir un effet défavorable sur l'immunité et sur le risque de certaines pathologies auto-immunes (55). Mais cette hypothèse mérite d'être confirmée.

Réduire les apports excessifs

Réduire les apports en sel doit d'abord concerner les aliments transformés (56). Des actions correctives menées en Australie sur la teneur en sel des aliments transformés et aliments de la restauration ont montré leur efficacité (57). Or, il a été souligné que la consommation de snacks est associée à une élévation de la pression artérielle chez les adolescents (58). Des simulations concernant la réduction du sel dans les aliments transformés montrent que celle-ci pourrait être efficace pour la santé (59). De même, les estimations suggèrent que la réduction de la teneur en sel du pain serait bénéfique pour la santé (60). De plus, il a été montré qu'une réduction d'un quart de la teneur en sel du pain n'est pas détectée par le consommateur (61). Réduire la teneur en sel à moins de 18 g par kilo de farine est un premier objectif. Depuis 2010, la quantité de sel dans la charcuterie a été réduite, tout en respectant la sécurité microbienne obtenue par un équilibre délicat entre sel et nitrites.

S'il est possible de réduire la part ajoutée de sel lors de la préparation des plats, on peut également inciter les consommateurs à limiter l'usage de la salière à table. Enfin, de multiples alternatives au sel sont proposées à l'industriel et sont efficaces sur la pression artérielle (62) ; quant au consommateur, il peut avoir recours aux herbes et épices avec satisfaction.

Conclusion

Le sodium est indispensable à la vie et à l'équilibre du milieu intérieur, le sel a des propriétés intéressantes sur les plans technologique, microbiologique et organoleptique. À ce titre, il rend les aliments moins fades, ce qui fait manger, et ce qui ne doit pas toujours être considéré comme néfaste, notamment chez les sujets âgés. En cas d'effort physique important ou de risque de déshydratation, les apports en sel doivent être à considérer en raison des pertes, même si l'on n'administre plus de comprimés de sel aux sportifs comme autrefois.

Toutefois, l'excès de sel n'est pas souhaitable, car il augmente le risque d'hypertension et donc d'accidents vasculaires chez les sujets sensibles, et il peut contribuer à l'augmentation du poids.

Consommer suffisamment de potassium, et donc de légumes, s'oppose en partie aux effets négatifs de l'excès d'apports en sodium. Des apports de sel supérieurs à 10 ou 12 g/j sont délétères. Des apports inférieurs à 4,5 g pourraient l'être aussi. Il faut prioriser les actions de santé publique vers les gros consommateurs de sel et les sujets sensibles au sel.■

Références

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5. Agence française de sécurité sanitaire des aliments (Afssa). Avis de l’AFSSA relatif aux conséquences sur les flores microbiennes d’une réduction en taux de sel dans les aliments. Saisine n° 2008-SA-0173.

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Liens d'interêts

J.M. Lecerf déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

auteur
Dr Jean-Michel  LECERF
Dr Jean-Michel LECERF

Médecin
Endocrinologie et métabolismes
Institut Pasteur, Lille
France
Contributions et liens d'intérêts

centre(s) d’intérêt
Cardiologie
Mots-clés