Dossier

Évaluation cardiologique des donneurs de greffons cardiaques

Mis en ligne le 21/11/2018

Mis à jour le 23/11/2018

Auteurs : F. Ivanes, E. Flecher

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  • L'évaluation cardiologique des potentiels donneurs de greffon cardiaque est une étape indispensable au processus de transplantation cardiaque.
  • L'interrogatoire des proches doit être “policier”, à la recherche d'une maladie cardiaque sous-jacente, complété par l'examen clinique, l'électrocardiogramme [ECG] (dont l'interprétation est rendue difficile par l'environnement catécholergique) et la biologie.
  • L'échocardiographie transthoracique doit être systématique, standardisée, faite par un opérateur expérimenté, et donner lieu à la rédaction d'un compte-rendu détaillé.
  • Chez les donneurs à critères élargis, la coronarographie est parfois un examen déterminant conduisant à terme à proposer le cœur à la transplantation ou à le récuser.

L'évaluation des donneurs est une étape essentielle du processus de transplantation cardiaque qui a fait l'objet d'une mise au point récente par un groupe d'experts français (1). Le pool de receveurs est significativement plus important que le pool de donneurs, mais il est néanmoins capital de bien sélectionner les greffons pour assurer le meilleur pronostic mais aussi la meilleure qualité de vie possible aux receveurs potentiels. Ce point est d'autant plus important que, dans le contexte général de pénurie de greffons, de plus en plus de donneurs dits à critères élargis, c'est-à-dire jugés à haut risque de défaillance précoce du greffon post-transplantation, sont employés  (2). Parmi les critères de défaillance classique, on retrouve l'âge, le sexe féminin ou le temps d'ischémie froide (3, 4). Une évaluation minutieuse des greffons est donc nécessaire pour sélectionner ceux pouvant être utilisés à des fins de transplantation avec le meilleur résultat, le praticien se devant d'utiliser tous les moyens disponibles, y compris la coronarographie (figure).

Anamnèse et données clinicobiologiques

L'anamnèse doit être la plus complète possible, en interrogeant les proches sur l'existence d'une maladie cardiovasculaire, de symptômes préexistants ou d'antécédents familiaux. La cause du décès est un élément important dans cette évaluation. En cas de décès d'origine cardiaque, ou supposé d'origine cardiaque, en particulier si le patient était déjà connu comme étant porteur d'une pathologie cardiaque, le cœur ne sera pas prélevé. S'il existe le moindre doute sur une pathologie cardiaque d'origine génétique (canalopathie par exemple), le cœur ne sera idéalement pas utilisé. En l'absence de pathologie cardiaque sous-jacente connue, les greffons issus de donneurs ayant fait un arrêt cardiaque récupéré ont le même pronostic que ceux issus de patients n'ayant pas fait d'arrêt cardiaque (5). Les durées de no flow et low flow devront néanmoins être précisées, de même que le traitement administré. Il est par ailleurs bien admis que les décès liés à un événement cérébrovasculaire sont associés à un moins bon pronostic pour le receveur (6, 7).

Un ECG 12-dérivations sera systématiquement effectué à la recherche d'une pathologie cardiaque non préalablement connue. Il est assez fréquemment anormal, montrant le plus souvent une tachycardie sinusale, des extrasystoles (supraventriculaires), un allongement du QT, des modifications du segment ST ou une hypertrophie ventriculaire gauche électrique (8). Ces anomalies sont souvent dépendantes des taux élevés de catécholamines circulantes rencontrées au moment de la mort cérébrale (ou liées aux traitements vasopresseurs parfois administrés).

Concernant les biomarqueurs conventionnels (troponines, peptides natriurétiques, marqueurs d'inflammation), ils ont pour principale utilité de guider l'équipe médicale dans la prise de décision d'investigations complémentaires avant un éventuel prélèvement (9). Ainsi, si des élévations modestes de troponines sont classiques chez les patients en mort encéphalique, essentiellement quand il y a eu arrêt cardiaque, des élévations plus importantes doivent conduire à la réalisation d'une coronarographie (10). À noter que la place des troponines hypersensibles, largement diffusées actuellement, n'est pas précisée dans la littérature.

Échographie cardiaque

Avec l'évaluation clinicobiologique et l'électrocardiogramme, l'échocardiographie est l'examen indispensable dans l'évaluation des greffons (11, 12). Examen systématique dans l'évaluation des donneurs, devant être effectué par un opérateur entraîné, une échocardiographie transthoracique devra rechercher des signes de lésions cardiaques ou une maladie cardiaque sous-jacente. De réalisation difficile chez ces donneurs intubés ventilés, en décubitus dorsal, non mobilisables, l'examen recherchera une dysfonction ventriculaire gauche suggestive d'une cardiopathie dilatée, des troubles de cinétique régionaux évocateurs de cardiopathie ischémique, de myocardite ou de contusion myocardique d'origine traumatique, une hypertrophie ventriculaire gauche pathologique en cas de cardiomyopathie hypertrophique, une valvulopathie significative ou toute autre anomalie pouvant conduire à récuser le greffon. Le tableau récapitule les informations devant figurer sur les compte-rendus standardisés et nécessaires à la prise de décision quant à la validité d'un greffon. Certaines anomalies, notamment la dysfonction ventriculaire gauche, peuvent être transitoires et nécessitent parfois d'être réévaluées à la faveur d'un second examen (14). Enfin, en cas de mauvaise échogénicité, il faudra envisager la réalisation d'une échographie transœsophagienne.

Imagerie en coupes

Il n'y a pas actuellement d'indication à réaliser une imagerie en coupes dans l'évaluation des donneurs cardiaques, sauf situation particulière. L'IRM cardiaque est certes le gold standard pour l'évaluation de la fonction cardiaque et l'analyse du tissu myocardique (œdème, inflammation, fibrose), mais sa faible accessibilité, la nécessité d'utiliser du matériel IRM-compatible chez ces patients souvent lourdement équipés en perfusions, avec monitorage invasif de la pression artérielle, et l'impératif de réaliser une apnée rendent cet examen impropre à l'évaluation des greffons.

Le coroscanner pourrait être un examen intéressant dans l'évaluation des donneurs jugés à haut risque cardiovasculaire, mais sa qualité est limitée par la tachycardie fréquemment observée chez les patients en mort cérébrale (et souvent sous amines vasopressives).

Enfin, le scanner thoracique, lorsqu'il est réalisé (prélèvement pulmonaire), peut aussi mettre en évidence des calcifications coronaires suggestives de coronaropathie sous-jacente et conduit à poursuivre les explorations avec la réalisation d'une coronarographie.

Coronarographie dans l'évaluation des donneurs à critères élargis

L'existence d'une coronaropathie est un élément qui va avoir un impact sur le pronostic des receveurs et les conséquences sont d'autant plus graves que la coronaropathie est évoluée. En cas de coronaropathie multitronculaire, il y a un risque important de défaillance précoce du greffon qui va significativement influer sur la survie du receveur (15). À l'inverse, une atteinte monotronculaire ne semble pas associée à un mauvais pronostic chez le receveur, ce qui suggère qu'il pourrait être possible d'utiliser ces greffons. L'ISHLT (International Society for Heart and Lung Transplantation) recommande d'ailleurs de ne pas utiliser de greffons qui proviennent de donneurs ayant une maladie coronaire touchant une branche coronaire majeure en l'absence de revascularisation par pontage lors de la transplantation chez les receveurs tout-venant (16). La coronarographie est donc un examen d'intérêt majeur chez les donneurs dits à critères élargis (dont la définition varie légèrement selon que l'on considère les recommandations américaines, canadiennes ou celles éditées par le Conseil de l'Europe) [8, 17, 18]. Il n'y a, à l'heure actuelle, pas de recommandations précises sur la façon de réaliser les coronarographies d'évaluation des donneurs, mais en l'absence d'instabilité hémodynamique, la voie radiale semble la voie à privilégier. Le volume de contraste doit être réduit au minimum, sachant qu'il n'y a pas de surrisque lié à la coronarographie concernant la reprise de fonction des reins prélevés chez le même donneur (19, 20).

L'importance de la coronarographie chez ces donneurs est davantage soulignée par un travail rétrospectif récent effectué sur les donneurs à critères élargis français montrant que la coronarographie réalisée systématiquement pourrait augmenter de 9 % le taux de prélèvements chez ces patients à haut risque cardiovasculaire, ce qui correspond à 40 receveurs supplémentaires qui pourraient recevoir un greffon sur une période de 2 ans. À défaut d'accès à la coronarographie, il pourrait être possible d'utiliser un score de prédiction de coronarographie normale ayant une spécificité de 82 % (21).

Troubles du rythme et de la conduction

Trouble du rythme le plus fréquent, parfois marqueur de cardiopathie sous-jacente, l'impact d'une fibrillation atriale du donneur sur le pronostic du receveur n'est pas établi. En l'absence de cardiopathie sous-jacente identifiée, une fibrillation atriale paroxystique ne doit pas être un frein à l'utilisation des greffons.

Les troubles de conduction atrioventriculaires de bas grade et les blocs de branche ne doivent pas non plus être un frein à la transplantation même si la présence d'un bloc de branche gauche incite à la réalisation d'explorations approfondies, notamment à la recherche d'une coronaropathie.

Évaluation par le chirurgien

Dans tous les cas, une évaluation finale et décisive sera réalisée par le chirurgien préleveur. Ainsi, il peut arriver que le processus de greffe soit interrompu par une découverte imprévue lors du prélèvement : atteinte coronaire sévère, dysfonction droite manifeste, etc. À l'arrivée sur le site de prélèvement, le chirurgien vérifie l'hémodynamique du donneur car plusieurs heures peuvent s'être écoulées entre l'acceptation du greffon et l'arrivée sur site. Une fois la sternotomie réalisée, le chirurgien peut apprécier les principaux points suivants :

  • la volémie du patient par l'aspect des cavités droites ;
  • l'aspect global et les dimensions du cœur à prélever. Parfois, un appel au chirurgien greffeur peut être utile en cas de discordance manifeste et imprévue ;
  • la dimension des gros vaisseaux médiastinaux est également appréciée (anévrysme, incongruence évidente) ;
  • la cinétique du massif cardiaque : zone dyskinétique, contusion myocardique, hypokinésie, etc. ;
  • la recherche d'une coronaropathie : plaques athéromateuses visibles sur les axes coronaires et/ou à la palpation. Le tronc commun coronaire gauche est également palpé dans le sinus de Theile. Cette évaluation est essentielle notamment lorsque la coronarographie n'a pas pu être réalisée chez le donneur ;
  • un thrill sera également recherché à la palpation prudente du massif cardiaque, notamment en cas d'échogénicité médiocre (valvulopathie passée inaperçue).

Enfin, une fois cette évaluation finale chirurgicale réalisée, le préleveur transmet l'acceptation du greffon à son équipe de greffe.

Conclusion

L'évaluation des greffons par l'équipe médicochirurgicale est une étape de la plus haute importance qui se doit d'être minutieuse pour, d'une part, éviter la transmission d'une maladie cardiaque parfois lourde de conséquences pour le receveur, et, d'autre part, tirer au maximum profit du pool de donneurs en évitant de récuser des greffons qui auraient pu être acceptés si leur évaluation avait été mieux faite.

Outre l'anamnèse des proches et les données cliniques et biologiques (actuelles et parfois antérieures) disponibles, l'examen clé est l'échocardiographie transthoracique qui se doit d'être complète et donner lieu à un compte-rendu détaillé. Chez les donneurs à critères élargis à risque de coronaropathie, la réalisation d'une coronarographie diagnostique (sans conséquences sur la fonction ultérieure des greffons rénaux) est souvent jugée indispensable, et sa réalisation systématique dans cette population pourrait permettre d'augmenter significativement le nombre de greffons disponibles.

Dans tous les cas, une évaluation directe finale par le chirurgien préleveur confirmera la bonne qualité de l'organe qui sera alors prélevé pour être transplanté.■


FIGURES

Références

1. Dorent R, Gandjbakhch E, Goéminne C et al. Assessment of potential heart donors: A statement from the French heart transplant community. Arch Cardiovasc Dis 2018;111:126‑39.

2. Agence de la biomédecine. Rapport annuel 2016. [Internet]. Disponible sur: http://fr.zone-secure.net/26710/399196/#page=1

3. Smits JM, De Pauw M, de Vries E et al. Donor scoring system for heart transplantation and the impact on patient survival. J Heart Lung Transplant 2012;31:387‑97.

4. Weiss ES, Allen JG, Kilic A et al. Development of a quantitative donor risk index to predict short-term mortality in orthotopic heart transplantation. J Heart Lung Transplant 2012;31:266‑73.

5. Galeone A, Varnous S, Lebreton G et al. Impact of cardiac arrest resuscitated donors on heart transplant recipients’ outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 2017;153:622‑30.

6. Weber DJ, Wang I-W, Gracon ASA et al. Impact of donor age on survival after heart transplantation: an analysis of the United Network for Organ Sharing (UNOS) registry. J Card Surg 2014;29:723‑8.

7. Lund LH, Edwards LB, Dipchand AI et al. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirty-third Adult Heart Transplantation Report-2016; Focus Theme: Primary Diagnostic Indications for Transplant. J Heart Lung Transplant 2016;35:1158‑69.

8. European directorate for the quality of medicines & health-care of the council of Europe. Guide to the quality and safety of organs for transplantation. 6ème édition; 2016 [Internet]. Disponible sur: http://www.esot.org/news/latest-news/guide-quality-and-safety-organs-transplantation-6th-edition

9. Dronavalli VB, Banner NR, Bonser RS. Assessment of the potential heart donor: a role for biomarkers? J Am Coll Cardiol 2010;56:352‑61.

10. Khush KK, Menza R, Nguyen J, Zaroff JG, Goldstein BA. Donor predictors of allograft use and recipient outcomes after heart transplantation. Circ Heart Fail 2013;6:300‑9.

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12. Zaroff JG, Rosengard BR, Armstrong WF et al. Consensus conference report: maximizing use of organs recovered from the cadaver donor: cardiac recommendations, March 28-29, 2001, Crystal City, Va. Circulation 2002;106:836‑41.

13. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2015;16:233‑70.

14. Zaroff JG, Babcock WD, Shiboski SC, Solinger LL, Rosengard BR. Temporal changes in left ventricular systolic function in heart donors: results of serial echocardiography. J Heart Lung Transplant 2003;22:383‑8.

15. Grauhan O, Siniawski H, Dandel M et al. Coronary atherosclerosis of the donor heart--impact on early graft failure. Eur J Cardiothorac Surg 2007;32:634‑8.

16. Costanzo MR, Dipchand A, Starling R et al. The International Society of Heart and Lung Transplantation Guidelines for the care of heart transplant recipients. J Heart Lung Transplant 2010;29:914‑56.

17. Kotloff RM, Blosser S, Fulda GJ et al. Management of the Potential Organ Donor in the ICU: Society of Critical Care Medicine/American College of Chest Physicians/Association of Organ Procurement Organizations Consensus Statement. Crit Care Med 2015;43:1291‑325.

18. Shemie SD, Baker AJ, Knoll G et al. National recommendations for donation after cardiocirculatory death in Canada: Donation after cardiocirculatory death in Canada. CMAJ 2006;175:S1.

19. Lesouhaitier M, Legeai C, Savoye E et al. Performing Coronary Angiography in High Risk Cardiac Donors Does Not Affect Renal Function in Kidney Recipients. J Heart Lung Transplant 2017;36:S43.

20. Grosse K, Brauer B, Kücük O et al. Does contrast medium administration in organ donors affect early kidney graft function? Transplant Proc 2006;38:668‑9.

21. Ivanes F, Cantrelle C, Genet T, Le Feuvre C, Legeai C, Jasseron C et al. Performing diagnostic coronary angiography to evaluate high-risk cardiac donors: a French nationwide cohort study. Int J Cardiol 2018. Aug 3. pii: S0167-5273(18)32334-9. doi: 10.1016/j.ijcard.2018.08.003. [Epub ahead of print]

Liens d'interêts

F. Ivanes et E. Flecher déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

auteur
Pr Erwan FLECHER

Médecin
Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire
CHU, Rennes
France
Contributions et liens d'intérêts

centre(s) d’intérêt
Cardiologie,
Transplantation
Mots-clés