Faut-il opérer les endocardites ?
- La moitié des patients atteints d'endocardite sont actuellement opérés.
- L'insuffisance cardiaque provoquée par une fuite valvulaire est l'indication chirurgicale la plus fréquente et la mieux validée.
- Lorsqu'une indication chirurgicale claire est retenue, sans contre-indication, il peut être délétère de différer l'intervention.
- Un accident vasculaire cérébral ischémique de petite taille sans conséquence sur l'état de conscience n'est pas une contre-indication à la chirurgie.
Liens d'interêts
G. Hékimian et C.E. Luyt déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec l’article.
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Figure. Exemples d’extension para-annulaire d’une endocardite aortique. A. Échographie transœsophagienne (ETO), coupe à 120° sur une valve aortique normale. B. Échocardiographie transthoracique (ETT), coupe parasternale grand axe montrant un abcès de l’anneau aortique (flèche). C. ETT, coupe parasternale grand axe montrant un faux anévrysme périaortique (flèches). D. ETO, coupe centrée sur la valve aortique montrant une fistule aorte-oreillette droite (flèche).
Tableau. Indications chirurgicales et timing dans l’endocardite du cœur gauche [8].
Timing : extrême urgence : dans les 24 heures ; urgence : dans les premiers jours ; non-urgence : après au moins
1 à 2 semaines d’antibiothérapie.
Force de la recommandation : 1 : traitement jugé bénéfique (“recommandé”) ; 2 : résultats controversés,
2A : traitement jugé probablement bénéfique (“doit être envisagé”), 2B : traitement dont le bénéfice est plus incertain (“peut être envisagé”) ; 3 : traitement jugé inefficace ou délétère.
Niveau de preuve de la recommandation : A : données provenant de plusieurs essais randomisés ou de méta-analyses ; B : données provenant d’un seul essai randomisé ou d’études non randomisées ; C : très peu d’études, consensus d’experts.
| Indication | Timing | Recommandation |
|---|---|---|
| Insuffisance cardiaque | ||
| Endocardite infectieuse (EI) aortique ou mitrale avec fuite aiguë sévère, ou obstruction valvulaire ou fistule entraînant un œdème pulmonaire réfractaire ou un choc cardiogénique | Extrême urgence | 1, B |
| EI aortique ou mitrale avec fuite sévère ou obstruction valvulaire, et insuffisance cardiaque ou signes échocardiographiques de mauvaise tolérance hémodynamique | Urgence | 1, B |
| Infection non contrôlée | ||
| Infection locale non contrôlée (abcès, faux anévrysme, fistule, végétation grossissant) | Urgence | 1, B |
| Infection causée par un champignon ou par un micro‑organisme multirésistant | Urgence/non-urgence | 1, C |
| Hémocultures restant positives malgré une antibiothérapie appropriée et un contrôle adéquat des foyers infectieux secondaires | Urgence | 2A, B |
| EI sur prothèse valvulaire due à un staphylocoque ou à une bactérie Gram négatif non HACEK |
Urgence/non-urgence | 2A, C |
| Prévention des embolies | ||
| EI aortique ou mitrale avec un ou plusieurs épisodes emboliques et végétation > 10 mm malgré une antibiothérapie appropriée | Urgence | 1, B |
| EI aortique ou mitrale avec végétation > 10 mm, et sténose ou insuffisance valvulaire sévère et risque opératoire bas | Urgence | 2A, B |
| EI aortique ou mitrale avec végétation > 30 mm | Urgence | 2A, B |
| EI aortique ou mitrale avec végétation > 15 mm et absence d’autre indication chirurgicale | Urgence | 2B, C |
Timing : extrême urgence : dans les 24 heures ; urgence : dans les premiers jours ; non-urgence : après au moins
1 à 2 semaines d’antibiothérapie.
Force de la recommandation : 1 : traitement jugé bénéfique (“recommandé”) ; 2 : résultats controversés,
2A : traitement jugé probablement bénéfique (“doit être envisagé”), 2B : traitement dont le bénéfice est plus incertain (“peut être envisagé”) ; 3 : traitement jugé inefficace ou délétère.
Niveau de preuve de la recommandation : A : données provenant de plusieurs essais randomisés ou de méta-analyses ; B : données provenant d’un seul essai randomisé ou d’études non randomisées ; C : très peu d’études, consensus d’experts.
