Mise au point

Le grand public et la mort subite

Mis en ligne le 31/01/2019

Auteurs : E. Marijon

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La mort subite représente un problème de santé publique majeur, avec plus de 40 000 événements chaque année en France. Moins de 10 % des patients survivent. Les premières minutes de prise en charge sont cruciales, et une réanimation adaptée initiale plus systématique par le témoin, associant massage cardiaque externe et usage d'un défibrillateur, devrait permettre d'atteindre des taux de survie plus élevés. Un programme ambitieux et coordonné basé sur l'éducation de toute la population aux gestes qui sauvent, dès le plus jeune âge, est indispensable pour améliorer le pronostic. L'Académie nationale de médecine a proposé une stratégie, identifiant 4 mesures essentielles pour une meilleure éducation de la population aux gestes qui sauvent.

L'arrêt cardiaque extrahospitalier représente un problème de santé publique majeur, avec plus de 40 000 événements chaque année en France. L'Académie nationale de médecine (groupe de travail coordonné par les Prs Komadja et Desnos) a récemment émis des recommandations ayant pour objectif d'améliorer l'éducation du public et ainsi le pronostic de l'arrêt cardiaque, les propos rapportés ici sont fondés sur le rapport de l'Académie nationale de médecine du 3 octobre 2018 (1). Les premières minutes de prise en charge sont cruciales, et une réanimation adaptée initiale plus systématique par le témoin, associant massage cardiaque externe et usage d'un défibrillateur, devrait permettre d'atteindre des taux de survie plus élevés que ce qui est actuellement observé. Un programme ambitieux et coordonné fondé sur l'éducation de toute la population aux gestes qui sauvent, dès le plus jeune âge, est indispensable pour améliorer le pronostic. L'Académie nationale de médecine a identifié 5 mesures essentielles pour une meilleure éducation de la population aux gestes qui sauvent.

Depuis une dizaine d'années, des progrès notables ont été faits en France pour la prise en charge des 40 000 arrêts cardiaques annuels, en particulier via la mise à disposition du grand public de défibril­lateurs automatisés externes (décret du 4 mai 2007). Toutefois, des améliorations importantes sont encore indispensables. Actuellement la survie après un arrêt cardiaque est de moins de 10 % en France, alors qu'elle est plus élevée (atteignant 20-30 %) dans certains pays d'Europe du Nord ou certaines villes nord-américaines (2).

L'éducation du public est le point clé de l'amélioration de la survie, et la France reste très en retard. Aujourd'hui, moins d'un tiers des Français sont formés aux gestes de premiers secours et seuls 55 % des collégiens, alors que leur initiation est obligatoire depuis la loi de 2004. Non seulement ce déficit de formation initiale est important, mais le maintien des connaissances dans le temps est quasi inexistant.

De nombreux obstacles limitent la diffusion et l'extension de l'éducation du grand public aux gestes qui sauvent : les multiples opérateurs, les diverses tutelles administratives (5 ministères), la multiplication et l'empilement des textes, l'hétérogénéité et le manque de visibilité des formations, la priorité donnée à la certification plutôt qu'à une formation simple et accessible à tous...

Synthèse des données scientifiques

Épidémiologie de l'arrêt cardiaque

L'arrêt cardiaque constitue le mécanisme final de tout décès. Dans la majorité des cas, il résulte d'une pathologie préexistante (cancer, maladie cardiovasculaire, insuffisance respiratoire, etc.). Cependant, certains arrêts cardiaques surviennent de façon inopinée. Lorsqu'il n'existe pas de cause dite “circonstancielle” (traumatisme, hémorragie, etc.) incriminable, l'arrêt cardiaque est d'origine cardiaque présumée. La maladie coronaire représente la cause principale de ces arrêts cardiaques (80 %), tandis que les cardiomyopathies (15 %) et les maladies liées aux troubles du rythme cardiaque héréditaires (5 %) sont plus rarement en cause (3).

L'arrêt cardiaque correspond à l'absence d'activité mécanique efficace du myocarde. Il est le plus souvent secondaire à un trouble du rythme ventriculaire initial (tachycardie/fibrillation ventriculaire, dit rythme “choquable”), qui se dégrade spontanément en quelques minutes en asystolie (absence d'activité électrique, dit rythme “non choquable”) [4]. Plus rarement, l'arrêt cardiaque correspond d'emblée à une asystolie ou à une dissociation électromécanique. La proportion de rythmes pouvant bénéficier d'un choc électrique est donc d'autant plus élevée que l'enregistrement est effectué précocement dans la prise en charge de l'arrêt cardiaque.

Il est estimé actuellement qu'environ 40 000 à 50 000 arrêts cardiaques extrahospitaliers surviennent chaque année en France (2). Il s'agit majoritairement d'hommes (65 %), âgés en moyenne de 65 ans, et la survenue se fait principalement à leur domicile (72 %) [figure 1] (5). Un témoin est fréquemment présent (70 %), mais ne commence un massage cardiaque externe (MCE) que dans 45 % des cas (5). L'utilisation d'un défibrillateur semi-automatique par le témoin de l'arrêt cardiaque reste extrêmement rare (1 %). En région parisienne, il faut en moyenne 10 minutes pour que la brigade de sapeurs-pompiers ou le Samu arrivent sur les lieux (5).

En France, le taux de survie est de l'ordre de 5 à 7 %, selon 2 séries récentes (2, 5), en accord avec une méta-analyse récente (figure 2) [5]. Cependant, plusieurs analyses récentes rapportent un meilleur taux de survie, atteignant 10 à 13 % ces dernières années. Si on ne considère que les patients présentant un trouble du rythme choquable à la prise en charge, le taux de survie est bien plus important et dépasse les 30 %. Le principal déterminant associé est l'appel immédiat des secours et la mise en œuvre de la réanimation cardiopulmonaire (RCP) de base par les témoins (6-8).

Prise en charge de l'arrêt cardiaque : notion de chaîne de survie

La prise en charge de l'arrêt cardiaque fait l'objet de recommandations internationales (européennes et américaines), actualisées tous les 5 ans, dont la dernière version date de 2015 (9). Elle est basée sur le concept de “chaîne de survie”, décrite depuis 1991 (10).

Le premier maillon de la chaîne de survie est la reconnaissance de l'arrêt cardiaque par le témoin. Il convient de considérer que tout patient inconscient, qui ne répond pas à la stimulation, et ne respire pas ou présente des mouvements respiratoires anormaux (gasps), est en arrêt cardiaque (10). La recherche d'un pouls par le grand public n'est plus recommandée pour poser le diagnostic d'arrêt cardiaque. À la suite de cette identification, le premier maillon de la chaîne de survie comporte également l'appel des premiers secours ; le dialogue entre le premier intervenant et l'opérateur qui reçoit l'appel constitue un élément fondamental de la prise en charge. Le deuxième maillon de la chaîne de survie est la RCP de base, dont la pierre angulaire est le MCE. Lorsque le témoin n'est pas un professionnel de santé, il est maintenant recommandé que le MCE soit réalisé seul (sans ventilation artificielle associée). Le délai entre l'effondrement du patient et le début du MCE est directement corrélé au taux de survie après un arrêt cardiaque.

Le troisième maillon est la défibrillation par un défibrillateur automatisé externe. Les premiers défibrillateurs externes semi-automatiques sont apparus aux États-Unis, autorisés par la Food and Drug Administration en 1982. En France, les premiers essais cliniques ont débuté en 1990 à Lyon, puis à Lille et à Paris. En 1998, le décret n° 98-239 fixa les catégories de personnels habilités à utiliser un défibrillateur semi-automatique. Les conditions de formation avaient été précisées dans l'arrêté du 4 février 1999. La diffusion du défibrillateur externe sur le territoire français a alors débuté. C'est seulement le décret n° 2007-705 du 4 mai 2007 qui a permis l'utilisation d'un défibrillateur externe par le public, sans restriction, et sans y impliquer une quelconque responsabilité. En pratique, le premier rythme enregistré lors d'une mort subite n'est une fibrillation ventriculaire que dans 20 à 30 % des cas (5). Une défibrillation appliquée dans les premières minutes suivant ­l'effondrement permet d'atteindre des taux de survie de plus de 50 %. Les recommandations actuelles (9) préconisent d'employer dès que possible un défibrillateur automatisé lorsqu'il est disponible, sans attendre nécessairement la réalisation préalable d'un cycle de MCE. L'optimisation de l'efficience des défibrillateurs nécessite un déploiement raisonné ; actuellement, il est recommandé d'installer un défibrillateur dans les zones susceptibles d'être le siège d'au moins un arrêt cardiaque tous les 5 ans (figure 3) [11, 12].

Après l'arrivée des secours médicalisés, la mise en œuvre de techniques spécialisées et d'une médicalisation constitue le quatrième et dernier maillon de la chaîne de survie préhospitalière. Elle comporte la poursuite du MCE, la mise en œuvre d'une ventilation suffisante (le plus souvent après intubation endotrachéale), et l'injection d'adrénaline et/ou d'amiodarone, avant d'envisager la mise en place d'une assistance circulatoire extracorporelle en cas d'arrêt cardiaque réfractaire.

Survie après un arrêt cardiaque : peut-on espérer mieux ?

L'ensemble des données scientifiques illustre l'importance de la phase initiale de la prise en charge de l'arrêt cardiaque. Lorsque le MCE peut être rapidement associé à une défibrillation externe, comme, par exemple, rapporté dans les casinos ou aéroports américains, ou plus récemment au cours des manifestations sportives nord-américaines, les taux de survie dépassent les 50 %.

Les disparités régionales sont intéressantes pour estimer la marge d'amélioration. Les données du registre national de l'arrêt cardiaque pendant une activité sportive, réunies par l'Inserm entre 2005 et 2010 en collaboration avec le Samu de France de 60 départements français, ont démontré l'hétérogénéité majeure du taux de survie entre les différentes régions françaises, variant de moins de 1 % à plus de 40 % (figure 4) [8]. L'analyse de ces disparités a identifié le MCE comme étant le seul élément qui diffère entre les départements, initié dans moins de 10 % des cas dans les départements à faible survie, et dans plus de 80 % des cas dans les départements du Nord et de la Côte-d'Or (où la survie était supérieure à 40 %). Ces derniers chiffres sont superposables à ceux observés en Hollande. Il est important de constater que l'usage des défibrillateurs externes par le grand public restait extrêmement faible (< 1 %), y compris dans les départements où les taux de survie étaient les meilleurs, soulignant le potentiel d'amélioration.

Enfin, les données récentes du registre e-MUST, coordonné par l'agence régionale de santé Île-de-France, a permis d'évaluer dans quelle mesure un arrêt cardiaque extrahospitalier, dans des conditions optimales, peut survivre ; parmi les 749 victimes d'arrêt cardiaque survenu au cours d'une prise en charge préhospitalière pour un infarctus du myocarde, 74 % peuvent être réanimées et admises vivantes à l'hôpital (14).

Recommandations 2018 de l'Académie nationale de médecine

Recommandation numéro 1

Former toute la population française aux gestes qui sauvent

Actuellement, on estime que moins de 30 % de la population a été formée et que chaque année environ un million de personnes participent à une séance de formation (courte, 1 heure environ, ou longue, 7 heures), avec une importante hétérogénéité départementale. En France, la loi de 2005 a rendu cet apprentissage obligatoire à l'école. En 2016, 26 % des élèves de niveau troisième ont été formés ou sensibilisés aux gestes qui sauvent, avec un taux atteignant 55 % en 2017. En Norvège, 95 % de la population a été éduquée aux premiers secours. Des efforts sont donc nécessaires si l'on veut atteindre l'objectif de former 80 % de la population française à l'horizon 2022 comme le demande le plan “Prévention pour la santé” du 28 mars 2018, fixé par le Président de la République.

Recommandation numéro 2

Commencer l'initiation aux premiers secours dès l'école, pérenniser l'apprentissage durant toute la vie, simplifier et améliorer la formation citoyenne aux premiers secours

Les programmes de formation peuvent être initiés tôt comme l'a démontré une étude expérimentale américaine, avec des résultats très satisfaisants dès l'entrée au collège (15). Une importance particulière doit être apportée à la répétition régulière de la formation tout au long de la vie. L'Éducation nationale, premier acteur du continuum de formation, doit poursuivre l'inscription de cette activité dans les programmes scolaires, en s'appuyant sur les enseignants et le service de promotion de la santé en faveur des élèves. Le taux de rétention des informations étant faible après une seule séance, il est nécessaire de mettre en place un parcours de formation tout au long de la vie, en profitant des moments clés de la vie adulte et des opportunités. Ce recyclage devrait avoir lieu environ tous les 5 ans, avec obligation de formation à certaines périodes de la vie et pour certains groupes ciblés de population :

  • à l'université, cette formation obligatoire depuis 2007 pour tous les étudiants en santé (environ 50 000 personnes) peut, depuis 2017, être dispensée par les facultés de médecine ;
  • lors du service civique où la formation est obligatoire depuis sa création en 2010 ;
  • lors du Service national universel obligatoire pour tous les jeunes (600 000 à 800 000 personnes par an), qui doit être institué en 2018 ;
  • lors de l'obtention du permis de conduire ;
  • dans les entreprises, lors des embauches (en particulier du personnel de santé et de toute personne en contact avec le public ou responsable de groupes), d'une recherche d'emploi (en accord avec Pôle Emploi), des retraites, dans les clubs sportifs, lors des permis de conduire, permis de chasse, des mariages, d'obtention d'une carte nationale d'identité ou d'un passeport.

Il faut faire évoluer les formations actuelles peu lisibles vers un socle commun avec des sessions courtes de moins de 2 heures non diplômantes, en prenant en compte les connaissances antérieures du public. L'enseignement en présentiel, aidé de vidéos, est indispensable, mais peut s'accompagner d'enseignement à distance en “e-learning” et de “jeux sérieux” (serious games) en privilégiant les stratégies pédagogiques hybrides. Les outils distanciels et les tutoriels doivent être développés. La répétition gestuelle est incontournable (intérêt du face à face pédagogique et de la pratique de la RCP sur des mannequins), avec mise en situation lors de la formation ou à distance.

Recommandation numéro 3

Lever les freins à la pratique du MCE et à l'emploi du défibrillateur par le grand public

Les résistances doivent être analysées pour être mieux combattues par une pédagogie appropriée lors des séances de formation et par des campagnes de sensibilisation du grand public adaptées à cet objectif. La “peur de faire” doit être combattue et il faut lever les inhibitions. La nécessité d'une loi de protection du premier intervenant (loi du bon samaritain) doit être discutée, afin d'éviter l'inaction liée aux craintes des conséquences médicolégales encourues par les sauveteurs. En effet, les premiers intervenants (témoins d'un arrêt cardiaque), n'initient le MCE que dans la moitié des cas.

Recommandation numéro 4

Accélérer l'installation, la localisation et l'entretien des défibrillateurs automatisés externes

L'estimation du nombre de défibrillateurs installés en France serait passée de 5 000 en 2008 à 100 000 en 2018, il faut poursuivre ce développement. Le décret du 4 mai 2007 a permis d'ouvrir la défibrillation au grand public, mais l'usage reste très faible, principalement dû au manque de disponibilité des appareils. En cas d'arrêt cardiaque extrahospitalier, la recherche du défibrillateur et du secouriste les plus proches doit être facilitée, notamment via des applications sur smartphones, dont l'harmonisation est souhaitable. Cette disponibilité immédiate dépend de la présence effective du défibrillateur dans un périmètre acceptable, mais également de son identification/localisation rapide. La distribution des défibrillateurs externes doit d'ailleurs être adaptée à la distribution des arrêts cardiaques dans la zone, prenant également en compte la proportion importante de survenue à domicile.

Recommandation numéro 5

Faciliter la formation des formateurs et des autres intervenants, augmenter leur nombre et piloter les actions du secourisme

La massification de l'éducation et sa répétition posent la question du financement des formateurs diplômés. Des équivalences et des convergences doivent être créées pour les formations des formateurs. À côté de l'augmentation indispensable du nombre des formateurs (la formation a concerné 8 650 personnes en 2017), il est par ailleurs nécessaire d'impliquer divers intervenants, notamment les enseignants et les personnels de santé, qui n'ont pas le statut “officiel” de formateurs, mais qui peuvent parfaitement dispenser des initiations aux gestes qui sauvent.

Il n'existe, actuellement en France, aucune source fiable disposant du bilan annuel exhaustif des formations assurées, ni de l'évaluation de leur coût et de leurs résultats. L'Observatoire national du secourisme créé en 1997, ne représente pas un organe actif et opérationnel et ne dispose pas de données globales. Il devrait être remplacé par une structure unique, coordinatrice et représentative des différents acteurs, afin de définir une stratégie nationale et d'harmoniser les pratiques, en accord avec les recommandations scientifiques internationales.

La politique de généralisation du secourisme doit s'accompagner d'un support financier important. L'amélioration de la prise en charge de l'arrêt cardiaque dépend essentiellement de l'implication du public et une meilleure éducation à cette urgence vitale type permettra une sensibilisation aux autres urgences vitales : hémorragies et traumatismes graves, allergies sévères, détresse respiratoire aiguë, etc. ■


FIGURES

Références

1. http://www.academie-medecine.fr/arret-cardiaque-subit-pour-une-meilleure-education-du-public/

2. Jouven X, Bougouin W, Karam N, Marijon E. Épidemiologie de la mort subite : données du registre francilien du Centre d’Expertise Mort Subite (CEMS). Rev Prat 2015;65:916-8.

3. Waldmann V, Bougouin W, Karam N et al. Mort subite de l’adulte : une meilleure compréhension pour une meilleure prévention. Ann Cardiol Angeiol (Paris) 2017;66:230-8.

4. Bayés de Luna A, Coumel P, Leclercq JF. Ambulatory sudden cardiac death: mechanisms of production of fatal arrhythmia on the basis of data from 157 cases. Am Heart J 1989;117:151-9.

5. Bougouin W, Lamhaut L, Marijon E et al. Characteristics and prognosis of sudden cardiac death in Greater Paris: population-based approach from the Paris Sudden Death Expertise Center (Paris-SDEC). Intensive Care Med 2014;40:846‑54.

6. Sasson C, Rogers MA, Dahl J, Kellermann AL. Predictors of survival from out-of-hospital cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3:63-81.

7. Wissenberg M, Lippert FK, Folke F et al. Association of national initiatives to improve cardiac arrest management with rates of bystander intervention and patient survival after out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 2013;310:1377‑84.

8. Marijon E, Bougouin W, Celermajer DS et al. Major regional disparities in outcomes after sudden cardiac arrest during sports. Eur Heart J 2013;34:3632‑40.

9. Monsieurs KG, Nolan JP, Bossaert LL et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 1. Executive summary. Resuscitation 2015;95:1‑80.

10. Cummins RO, Ornato JP, Thies WH, Pepe PE. Improving survival from sudden cardiac arrest: the “chain of survival” concept. A statement for health professionals from the Advanced Cardiac Life Support Subcommittee and the Emergency Cardiac Care Committee, American Heart Association. Circulation 1991;83:1832‑47.

11. Kleinman ME, Brennan EE, Goldberger ZD et al. Part 5: Adult basic life support and cardiopulmonary resuscitation quality 2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2015;132(18 suppl. 2):S414‑35.

12. Marijon E, Bougouin W, Tafflet M et al. Population movement and sudden cardiac arrest location. Circulation 2015;131:1546‑54.

13. Marijon E, Bougouin W, Jouven X. Mort subite du sportif. 1res données en population générale. Rev Prat 2015;65:919-23.

14. Karam N, Bataille S, Marijon E et al. Identifying Patients at Risk for Prehospital Sudden Cardiac Arrest at the Early Phase of Myocardial Infarction: The e-MUST Study (Evaluation en Médecine d’Urgence des Stratégies Thérapeutiques des infarctus du myocarde). e-MUST Study Investigators. Circulation 2016;134:2074-83.

15. Gundry JW, Comess KA, DeRook FA, Jorgenson D, Bardy GH. Comparison of naive sixth-grade children with trained professionals in the use of an automated external defibrillator. Circulation 1999;100:1703-7.

Liens d'interêts

E. Marijon déclare avoir des liens d’intérêts. Bourses de Recherche : Abbott, Biotronik, Boston Scientific France, Microport, Medtronic France et être consultant : Boston Scientific France, ZOLL.

auteur
Pr Eloi MARIJON

Médecin
Cardiologie et maladies vasculaires
Hôpital européen Georges Pompidou, Paris
France
Contributions et liens d'intérêts

centre(s) d’intérêt
Cardiologie,
Vie professionnelle
Mots-clés