Mise au point

Hypertension et insuffisance rénale

Mis en ligne le 30/09/2019

Auteurs : J. M. Halimi

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  • L'hypertension peut entraîner une insuffisance rénale, et inversement, l'insuffisance rénale est habituellement associée à une hypertension artérielle, une proportion importante de patients ayant une hypertension réfractaire et/ou une hypertension masquée.
  • En l'absence de maladie rénale sous-jacente, le contrôle optimal de la pression artérielle le plus tôt possible au cours de la maladie hypertensive est indispensable pour réduire le risque rénal à long terme. Chez le patient ayant une insuffisance rénale, la réduction de la vitesse d'évolution dépend de l'existence et du niveau de protéinurie des patients : la baisse optimale de la pression artérielle et le blocage du système rénine sont néphroprotecteurs chez les patients protéinuriques mais pas chez les patients non protéinuriques.

L'HTA (hypertension artérielle) est un facteur de risque d'insuffisance rénale chronique, et inversement, l'incidence de l'HTA étant d'autant plus élevée que la fonction rénale est plus altérée. En 1955, Pereira et al. (1) ont étudié 500 patients hypertendus jamais traités jusqu'à leur mort et ont montré que ces patients développaient plusieurs types de problèmes : insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde, encéphalopathie hypertensive et atteinte rénale ; seulement 7 % souffraient d'une hypertension artérielle maligne mais 42 % avaient une protéinurie et 18 %, une insuffisance rénale chronique. Le pronostic vital après l'apparition d'une protéinurie ou d'une insuffisance rénale était considérablement réduit puisque la survie après celle d'une protéinurie était en moyenne de 5 ans et elle n'était que de 1 an si le patient développait une insuffisance rénale (1).

Pression artérielle cible et protéinurie au cours de l'insuffisance rénale chronique

Histoire naturelle de la néphropathie diabétique

De nombreuses études épidémiologiques ont bien montré la relation entre pression artérielle élevée et altération de la fonction rénale progressive (2).

L'histoire naturelle de la néphropathie diabétique a été précisée par les études de Mogensen et Viberti dans les années 1980 et confirmée en grande partie dans le cadre de l'étude UKPDS (2-5). 3 grandes études nous ont indiqué que le blocage du système rénine retardait l'insuffisance rénale chronique terminale ou le doublement de la créatinine chez les patients diabétiques de type II ou de type I (étude Lewis avec le captopril, IDNT avec ­l'irbésartan et RENAAL avec le losartan) (6-8). L'étude ADVANCE a montré que l'association indapamide + ­périndopril permettait de réduire les événements rénaux mais aussi la mortalité totale chez des diabétiques de type II avec atteinte rénale (9). Dans le cadre des néphropathies non diabétiques, les IEC (inhibiteurs de l'enzyme de conversion) – en particulier le ­ramipril – ont démontré une néphroprotection chez le patient protéinurique (étude REIN) (10).

Effet protecteur de la pression artérielle et du blocage du système rénine

La méta-analyse de Bakris et al. a montré de manière très convaincante à partir de 11 études néphro­logiques qu'il existait une relation pratiquement linéaire entre la vitesse de progression des néphropathies protéinuriques et le contrôle tensionnel (11). En effet, les patients ayant en moyenne une pression artérielle à 180-100 mmHg réduisaient leur débit de filtration glomérulaire de 12 à 14 mL/min/an. Cette vitesse d'évolution diminuait de 6 à 8 mL/min/an lorsque la pression artérielle était à 140-90 mmHg en moyenne et elle pouvait être réduite d'environ 2 mL/min/an lorsque la pression artérielle était inférieure à 130-85 mmHg : si le patient a un débit de filtration glomérulaire à ­­40 mL/mn et qu'il est protéinurique, alors il arrivera au stade de dialyse probablement dans 2 ans et demi si sa pression artérielle est à 180-100 mmHg, dans 6 ans si elle se situe autour de 160-95 mmHg et dans 10 ans environ si elle avoisine 130-80 mmHg (11).

Depuis lors, d'autres études ont modifié notre perception de la relation entre contrôle tensionnel et dégradation de la fonction rénale. L'étude AASK a comparé l'effet de 2 stratégies tensionnelles sur le risque rénal : dans le bras “traitement intensif”, la pression artérielle a été réduite en moyenne à 128 mmHg pour la systolique contre 140 mmHg dans le bras contrôle (12). Elle ­comparait également 3 médicaments ­antihypertenseurs : l'amlodipine, le ramipril et le métoprolol. Les patients sous ramipril avaient un meilleur pronostic rénal à partir du moment où le débit de filtration glomérulaire initial était inférieur à 45 mL/min et la protéinurie supérieure à 0,22 g/g de créatinine urinaire. Depuis lors, les patients inclus ont été suivis dans une phase de cohorte qui a duré jusqu'à 10 ans pour certains. Les résultats sont clairs : la baisse de pression intensive chez le patient en insuffisance rénale chronique dépend de son niveau de protéinurie : si la protéinurie est supérieure à 0,22 g/g de créatinine ­urinaire alors on obtient une diminution de la vitesse de progression de l'insuffisance rénale (13). Dans le cas inverse, lorsque la protéinurie est faible ou nulle, la baisse intensive de la pression artérielle n'a pas d'effet. Les mêmes constatations peuvent être faites concernant le blocage du système rénine. En effet, la méta-analyse de Kent et al. a montré que le blocage du système rénine chez les patients sans protéinurie ne permettait pas de réduire la vitesse d'évolution vers l'insuffisance rénale chronique terminale ou le doublement de la créatinine quand on prenait en compte le risque initial de ces patients ; à l'inverse, on obtenait bien une réduction du risque rénal à partir du moment où il existait une protéinurie et on a donc raison de bloquer le système rénine chez ces patients (14). L'étude de De Zeeuw et al. a apporté une précision supplémentaire (15) : à protéinurie initiale égale, les bloqueurs du système rénine apportent une protection rénale par rapport au placebo chez les patients pro­téinuriques diabétiques. Une fois la baisse de la ­protéinurie obtenue sous traitement, le risque rénal devient totalement dépendant de la protéinurie atteinte et on peut donc considérer que l'effet du blocage du système rénine se résume à son effet sur la protéinurie.

Stratégie thérapeutique chez les patients protéinuriques et non protéinuriques

Chez le patient protéinurique, la meilleure stratégie de prise en charge comporte la baisse effective de la pression artérielle avec contrôle en ambulatoire de son niveau, le blocage du système rénine à dose maximale tolérée, la normalisation de l'apport sodé (avec contrôle de la natriurèse sur les urines de 24 heures pour s'en assurer), l'arrêt de l'intoxication tabagique et l'adjonction d'un diurétique.

Chez le patient non protéinurique, la question de la baisse de la protéinurie est donc caduque et on a peu de preuves que la baisse de la pression artérielle permette une néphroprotection. Dans l'étude ­ACCOMPLISH chez des patients à haut risque vas­culaire, une stratégie basée sur un traitement par bénazépril et amlodipine a été comparée à une stratégie comportant du bénazépril et de l'hydrochlorothiazide. La stratégie bénazépril et amlodipine a permis une réduction des événements cardiovasculaires et de la mortalité totale importante mais également réduit le critère rénal (doublement de la créatinine, débit de filtration glomérulaire inférieur à 15 mL/min, ou dialyse). Cependant, le risque rénal était faible dans cette étude, et il est donc possible, mais pas formellement démontré, que chez le patient non protéinurique à risque rénal, hypertendu, cette bithérapie soit plus adaptée.

L'étude ACCORD n'a cependant pas permis de montrer un bénéfice évident, en dehors de celui de la baisse du risque d'accident vasculaire cérébral chez les patients diabétiques de type II (16).

Les recommandations internationales

Les recommandations qui jusque-là prônaient une pression artérielle systématiquement inférieure à 130-80 mmHg ont été modifiées dans un certain nombre de cas (17) : les recommandations européennes de 2013 ont proposé un seuil de traitement pour une pression artérielle à 140-90 mmHg et l'obtention d'une pression artérielle diastolique inférieure à 85 mmHg chez les patients diabétiques, mais elles indiquaient aussi que l'on pouvait envisager des cibles tensionnelles plus basses , inférieures à 130 mmHg en cas de protéinurie (18). L'ADA (American Diabetes Association) a proposé un niveau tensionnel inférieur à 140-80 mmHg chez les patients diabétiques et, pour certains, plus bas (19). Les recommandations internationales dans l'insuffisance rénale chronique (20) ont proposé une cible tensionnelle inférieure à140-90 mmHg en cas d'insuffisance rénale associée à une albuminurie inférieure à 30 mg/24 h ou une cible tensionnelle plus basse, inférieure à 130-80 mmHg, à partir du moment où l'albuminurie était supérieure à 30 mg/24 h. Les recommandations canadiennes ont proposé un seuil de 140-90 mmHg dans l'insuffisance rénale chronique en gardant celui de 130-80 mmHg chez le patient diabétique (21). Les dernières recommandations européennes, en 2018, indiquent une cible de 130 à 140/< 90 mmHg chez le patient insuffisant rénal (22). Les recommandations américaines de 2017 préconisent une cible inférieure à 130-80 mmHg pour ces patients (23).

Les recommandations françaises

Les recommandations françaises publiées en 2013 par la Société française d'hypertension artérielle (et reprises intégralement par l'HAS en 2016) ont proposé pour tous les nouveaux patients hypertendus d'obtenir une pression artérielle comprise entre 130 et 139 mmHg après 6 mois de prise en charge pour tous les patients (24). Elles ont ajouté qu'il était nécessaire d'obtenir une mesure de la pression artérielle ambulatoire (automesure tensionnelle plutôt que mesure ambulatoire de la pression artérielle (holter tensionnel)). Après ce délai de 6 mois, il a été indiqué que l'on pouvait préférer des cibles tensionnelles plus ambitieuses, par exemple inférieures à 130 mmHg (chez certains patients diabétiques ou protéinuriques) et que celles-ci devaient nécessiter un avis d'experts. D'autres éléments plus pratiques ont été précisés : un bloqueur du système rénine-angiotensine doit être utilisé chez le patient diabétique dès le stade de microalbuminurie. Il faut éviter l'association de 2 bloqueurs du système rénine, qui est considérée comme dangereuse la plupart du temps. En cas de traitement par bloqueur du système rénine et/ou diurétique, un arrêt transitoire doit être effectué en cas d'hypovolémie ; il faut donc le dire au patient, à sa famille et aux correspondants. Toute situation critique, ou événement intercurrent, et toute modification de dose doivent donner lieu à un contrôle de la créatinine et de la kaliémie. Dans le cas où la pression artérielle à 6 mois n'est pas contrôlée, il faut évidemment s'assurer que les traitements aux bonnes doses ont été prescrits et que le patient les prend véritablement. La trithérapie la plus habituellement utilisée, et souvent la plus efficace, comporte un diurétique thiazidique, un bloqueur du système rénine et un inhibiteur calcique de type dihydropiridine. Après vérification en ambulatoire que la pression artérielle n'est pas contrôlée, il convient de s'assurer que le patient n'a pas d'hypertension artérielle secondaire. Dans l'immense majorité des cas, c'est ici l'affaire plutôt du spécialiste que du médecin généraliste (24).

Conclusion

L'HTA mal contrôlée est un facteur de risque d'insuffisance rénale chronique, et l'altération de la fonction rénale augmente le risque d'HTA, d'HTA réfractaire et d'HTA masquée (25). Les données récentes indiquent qu'il est nécessaire de contrôler la pression artérielle chez le patient en insuffisance rénale avancée, en particulier s'il existe une protéinurie. Dans cette situation-là, la cible tensionnelle est plutôt d'obtenir une pression artérielle autour de 130 mmHg, voire plus basse, et le blocage du système rénine associé au traitement par diurétique est souvent indispensable. Chez le patient insuffisant rénal sans protéinurie significative, on peut probablement se contenter d'une cible allant de 130 à 139 mmHg, comme cela est proposé par les recommandations françaises, et il n'est pas vraiment démontré que le blocage du système rénine permette une néphroprotection spécifique.■

Références

1. Pereira. Consequences of hypertension in 550 never treated patients. J Chr Dis 1955;1:345-52.

2. Hsu CY. Does non-malignant hypertension cause renal insufficiency ? Evidence-based perspective. Curr Opin Nephrol Hypertens 2002;11:267-72.

3. Mogensen CE. Microalbuminuria predicts clinical proteinuria and early mortality in maturity-onset diabetes. N Engl J Med 1984;310(6):356-60.

4. Viberti GC et al. Microalbuminuria as a predictor of clinical nephropathy in insulin dependent diabetes mellitus. Lancet 1982;1(8287):1430-2.

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Liens d'interêts

J.M. Halimi déclare avoir des liens d’intérêts avec Astra-Zeneca, MSD, Servier, Vifor, Sanofi, Alexion, Ablynx, Roche.

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centre(s) d’intérêt
Cardiologie
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