Mise au point

Méditation et réduction du risque cardiovasculaire

Mis en ligne le 03/03/2018

Auteurs : A. Pathak, J.G. Bloch

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  • Les essais sur la méditation suggèrent un bénéfice potentiel de celle-ci dans la réduction du risque cardiovasculaire.
  • Cependant, ces essais présentent souvent des faiblesses méthodologiques : petits effectifs, beaucoup de perdus de vue, manque de randomisation ou de bras contrôle adapté, etc.
  • De nouveaux essais sont donc nécessaires pour que l'on puisse évoquer un effet cliniquement significatif.

La prise en charge du risque cardiovasculaire repose sur des approches validées en préventions primaire et secondaire, associant observance aux règles hygiénodiététiques et traitement pharmacologique quand cela est nécessaire. Depuis quelques années, de nouvelles approches, dites “alternatives”, suscitent un intérêt croissant de la part des patients mais aussi des soignants ; parmi elles, on trouve les approches “méditatives”, particulièrement attractives du fait de leur faible coût, de leur innocuité et des études et publications de plus en plus nombreuses qui leur sont consacrées. Ainsi, aux États-Unis, 8 % des adultes pratiquent une forme de méditation ; près de 20 % des patients atteints d'une maladie cardiovasculaire rapportent pratiquer ou avoir pratiqué une forme de thérapie apparentée à la méditation. Les enquêtes montrent que plus de 50 % des patients atteints d'une maladie cardiovasculaire seraient prêts à participer à un essai clinique évaluant des thérapies alternatives, et 17 % d'entre eux seraient plus spécifiquement intéressés par la médecine méditative (1, 2).

La pratique de la méditation est apparue il y a plus de 5 000 ans avant notre ère, essentiellement en Orient, associée à des pratiques philosophiques ou religieuses (boudhisme, hindouïsme) ; des références à la méditation sont également retrouvées dans le christianisme, le judaïsme et l'islam (3). Au cours du temps, ces pratiques sont devenues séculières et thérapeutiques.

Qu'est-ce que la méditation ?

Il s'agit de pratiques mentales destinées à améliorer la concentration, à augmenter la perception du moment présent et à apprivoiser ses propres pensées. Il existe plusieurs formes de méditation : celles qui font porter l'attention sur un objet méditatif (méditation Samatha) : la respiration, une penseée, un objet, des mots répétés (mantra). Lorsque le méditant n'arrive pas à focaliser son attention, que sa pensée s'évade (mind wandering), il le note et essaie de concentrer de nouveau son attention sur l'objet de méditation. Dans le “mindfulness”, le pratiquant essaie de se concentrer sur le moment présent, sur ses pensées et ses sensations, en essayant de ne pas se laisser distraire par les stimulations extérieures. Les programmes de réduction du stress fondés sur les techniques de mindfulness (dites “Mindfulness-Based Stress Reduction” [MBSR]) combinent pratiques méditatives mentales et exercices de yoga. Une des pratiques mindfulness consiste à cultiver la bienveillance et la compassion à son propre égard et à l'égard des autres (méditation Vipassana). Enfin, dans la méditation transcendentale, c'est la répétition d'une phrase ou de mots qui va agir sur l'esprit et permettre la relaxation.

Ces pratiques peuvent être réalisées seul ou en groupe, avec un guide (CD, tutoriel sur Internet, coach) ou non, de préférence quotidiennement (la durée variant de quelques minutes à 1 heure).

Effets de la méditation : de la neuro-anatomie à la neurophysiologie

Depuis plus de 20 ans, des études ont caractérisé les effets de la méditation sur l'anatomie et la fonction cérébrale (4) au moyen d'enregistrements EEG, d'IRM ou d'IRM fonctionnelles. Les zones du cerveau principalement activées lors de la méditation sont celles dédiées à l'attention et aux émotions (5), qui subissent un phénomène s'apparentant au remodelage cardiaque (la neuroplasticité), conduisant à la création de nouveaux réseaux ou à leur modulation dans les zones du cortex préfrontal et antérieur, l'insula ou le cortex cingulaire. Les études portant sur les pratiques de méditation associées à la compassion et à la bienveillance montrent, elles, des effets sur les zones sous-corticales, directement impliquées dans les processus émotionnels, comme l'amygdale ou le striatum ventral (6-8). Si la majorité des études portent sur les effets à court terme de la méditation, quelques-unes se sont intéressées aux effets à long terme de cette pratique, notamment dans la prise en charge du risque cardiovasculaire. Ainsi, une etude menée par une équipe de Boston sous l'égide d'un des fondateurs du courant “mindfulness”, J. Kabat Zinn et al., montre qu'un programme de 2 mois entraîne chez les méditants une augmentation de l'activité électrique de l'hémisphère gauche, essentiellement dans sa partie antérieure, celle impliquée dans la gestion des émotions et des affects positifs, comparativement au groupe contrôle (9). Dans une autre étude, l'analyse IRM du cerveau de méditants montre une augmentation de la densité de la substance grise dans les régions du tronc cérébral impliquées dans le contrôle de la fonction respiratoire et autonome (10, 11). Une méta-analyse portant sur plus de 300 pratiquants (21 études) confirme l'existence de zones du cerveau modulées par la méditation, zones qui sont impliquées dans la perception du corps, la régulation des émotions ou l'attention (12).

Ces études neuroanatomiques suggèrent donc que la méditation a, sur le long terme, des effets cérébraux qui pourraient avoir des conséquences bénéfiques sur l'état physiologique de base et sur le risque cardiovasculaire. Cependant, ces études sont en général non randomisées ; elles impliquent un faible nombre de patients et ne prennent pas en compte l'expérience du méditant ou de celui qui guide la méditation. Enfin, les différents types de méditation ayant probablement des effets différents, les données d'un essai ne peuvent être extrapolées à toutes les formes de méditation.

Méditation et réduction du risque cardiovasculaire

Le bénéfice de la méditation dans la gestion du risque cardiovasculaire passe par un effet direct ou indirect sur les facteurs de risque cardiovasculaire et leurs conséquences.

Effet de la méditation sur les facteurs psychologiques, psychosociaux et physiologiques induits par le stress

Le bénéfice de la méditation semble porter sur la perception du stress, les signes d'anxiété ou de dépression, ou encore la qualité du sommeil. Si on se limite aux essais randomisés avec un bras ­comparateur actif, il ressort que la méditation a un effet modeste (niveau de preuve faible) sur la perception du stress et les affects négatifs. Peu d'études se sont concentrées sur les patients avec une maladie cardiovasculaire. Dans une petite étude portant sur 60 sujets évaluant un programme de 8 semaines de mindfulness, on retrouve dans le groupe traitement une réduction de la perception du stress et de la colère (13). De manière identique, dans une cohorte de sujets plus âgés, la randomisation dans un bras de méditation Zen (20 minutes, 2 fois par jour pendant 3 mois) a été associée à une amélioration globale de la qualité de vie (14). Plusieurs mécanismes pourraient expliquer ces effets, sur la base de l'analyse du cortisol salivaire, biomarqueur de stress et à la mesure de cytokines pro-inflammatoires ou de l'analyse de l'amylase salivaire (15). Les données sont hétérogènes : quand certaines études montrent que la méditation (programme MBSR) réduit l'expression génique du facteur de transcription pro-inflammatoire NF-κB, d'autres peinent à montrer un effet même minime sur la protéine C réactive (16). De manière générale, un grand nombre d'études montrent que la méditation a un effet favorable sur des indices psychologiques ou psychosociaux. Les résultats discordants obtenus à ce jour sont le fait de la taille réduite des échantillons, de l'absence de randomisation et de biais inhérents aux essais dans ce domaine (bras contrôle difficile à établir, impact du coach de méditation, hétérogénéité des méthodes méditatives, etc.).

Effets de la méditation sur la pression artérielle

Trop peu d'études de qualité ont été publiées dans ce domaine. L'essai Hypertension analysis of stress reduction using Mindfulness meditation and yoga (HARMONY) a évalué l'effet d'un programme MBSR de 8 semaines sur des patients hypertendus de stade 1 randomisés dans le bras méditation ou dans le bras contrôle (dans lequel les patients bénéficiaient du programme de 8 semaines mais de façon différée) [17]. Le critère principal était la baisse de la pression artérielle en MAPA, et l'essai s'est révélé négatif. Dans une autre étude pilote, a contrario, 83 patients afro-américains ont été randomisés soit dans un bras méditation, soit dans un bras programme dit “de soutien”. On note une baisse significative de 11/4 mmHg de la PAS/PAD dans le bras méditation ; après ajustement, cette différence se portait à 22/17 mmHg. La positivité de cet essai s'explique certainement par la qualité métrologique (100 % des données recueillies), le taux élevé d'adhésion (plus de 80 %) et la qualité du protocole de mesure de tension (18). D'autres essais ont montré une baisse de PA, mais en associant méditation et pratique physique (19, 20).

Les études sur la méditation transcendantale (MT) sont celles qui ont été le plus souvent associées à des résultats positifs, mais avec des effets modestes. Ces études se différencient des précédentes par une randomisation et un suivi souvent plus longs. Les revues systématiques sur la méditation et la pression artérielle retrouvent un effet modeste ou l'absence d'effet de la méditation sur la PA. Malgré une qualité parfois discutable et un faible nombre de patients, les techniques de méditation transcendantale et bouddhiste semblent être les plus efficaces. En 2013, l'American Heart Association, dans un chapitre consacrées aux thérapies complémentaires et alternatives dans la gestion de l'HTA, rapporte les effets modestes de la méditation transcendentale et précise que cette technique peut être utilisée pour améliorer le contrôle tensionnel. Les auteurs précisent que le manque d'études de qualité ne justifie pas l'utilisation d'autres techniques méditatives (21). En 2015, l'analyse de 12 essais recrutant 996 patients, essentiellement afro-américains, montre là encore que la méditation transcendantale réduit modestement la PA (−4/2 mmHg) sur un suivi moyen de 4 mois, avec une persistance de l'effet allant jusqu'à 12 mois, seuls 63 % des patients ayant correctement fini l'étude (22).

Les mécanismes par lesquels la méditation réduit la PA sont imparfaitement connus. L'hypothèse principale repose sur les modifications neuro­physiologiques induites par la méditation conduisant à des effets sur le système nerveux autonome (23). Dans un essai portant sur 15 patients hypertendus ayant une insuffisance rénale chronique, on observe à court terme une réduction de l'activité sympathique mesurée par microneurographie durant une séance de mindfulness, mais les effets sur le long terme font défaut (24).

En synthèse, les effets de la méditation sur la PA sont modestes et héterogènes, en raison notamment de la grande variabilité des populations étudiées, de l'absence d'études randomisées, de l'absence d'exhaustivité, de la mauvaise qualité des données recueillies, de la durée courte des études et des méthodes de mesure de la PA (enregistrement de base, types de mesure, types d'appareil). Enfin, on note un grand nombre de perdus de vue et des études de faible puissance, rendant difficile à ce jour l'extrapolation en pratique clinique de ces essais.

Méditation et sevrage tabagique

Le tabagisme constitue un des facteurs de risque contrôlables et évitables. On estime qu'il contribue à plus de 500 000 décès par an aux États Unis. Alors que plus de 2/3 des fumeurs souhaitent arrêter, seuls 6 % arrivent à se sevrer chaque année. Plusieurs petites études ont évalué l'intérêt des techniques de mindfulness comme aide au sevrage tabagique et ont démontré la supériorité de celles-ci sur les techniques traditionnelles (25). Dans un essai randomisé, évaluant un programme de type mindfulness de 2 semaines versus un programme de relaxation, une réduction de plus de 60 % de la consommation tabagique a été observée dans le bras mindfulness. Une étude par IRM fonctionnelle a montré, chez les sujets randomisés dans le bras méditation, une augmentation de l'activité des zones du cortex préfrontal et cingulaire, zones impliquées dans le “self control”, alors qu'il n'y avait aucune modification dans le cerveau des patients du bras contrôle (26). Une méta-analyse de 4 études randomisées, portant sur 474 patients, a montré que les techniques de mindfulness sont plus performantes que les techniques traditionnelles (soutien de groupe, thérapies comportementales et cognitives) dans le maintien du sevrage tabagique, qui s'élevait à plus de 25 % à 4 mois dans le groupe mindfulness versus 14 % dans le bras contrôle (27).

Les techniques de méditation semblent efficaces dans la gestion du sevrage tabagique ; ce bénéfice passe par une réduction de la sensation de manque et des affects négatifs, 2 facteurs connus pour faciliter la rechute. D'autres mécanismes semblent également impliqués, comme une amélioration du self control ou la gestion des situations d'urgence (26).

Méditation, syndrome métabolique et insulinorésistance

Le syndrome métabolique est un cluster associant hypertension artérielle, dyslipidémie, obésité abdominale et glycémie à jeun élevée. C'est un facteur de risque de maladie cardiovasculaire et de diabète de type 2. Les potentiels effets bénéfiques de la méditation sur ce syndrome ont été peu évalués.

Un essai a porté sur 103 sujets coronariens, randomisés en un bras méditation transcendentale et un bras contrôle (éducation à la santé) : au cours de cet essai, la médication a diminué l'insulinorésistance (28) ; un deuxième essai a combiné méditation, yoga et régime végétarien : les résultats ne permettent pas de conclure au bénéfice isolé de la méditation sur les paramètres biologiques caractérisant un syndrome métabolique (29).

Une étude mécanistique a évalué l'expression d'un certain nombre de gènes suite à l'écoute quotidienne (20 mn) d'un CD de méditation favorisant la réponse dite “relaxante” (autrement dit, tout ce qui s'oppose point par point à une réponse de stress). L'analyse biologique montre que l'expression des gènes pro-inflammatoires et de ceux impliqués dans la pathogénie de la réaction au stress, qui font le lit du syndrome métabolique, est diminuée quand l'expression des gènes impliqués dans la sécrétion d'insuline, le métabolisme énergetique ou la fonction mitochondriale est, elle, augmentée. Ces modifications étaient plus prononcées chez des méditants pratiquants que chez des novices, les 2 groupes ayant participé durant 8 semaines à ce programme (30).

Une revue récente confirme ces effets biologiques, mais l'absence de véritable translation clinique et le faible nombre d'études ne permettent pas de proposer l'utilisation de la méditation dans la gestion du syndrome métabolique (31).

Méditation et athérosclérose infraclinique, fonction endothéliale et ischémie

Une seule étude a véritablement randomisé 138 patients hypertendus afro-américains, chez lesquels l'épaisseur intima-média carotidienne a été mesurée après un suivi moyen de 7 mois. Le taux de patients perdus de vue était élevé (plus de 40 %), mais parmi les patients ayant fini le suivi, on observe une diminution significative de l'épaisseur intima-média par rapport au bras contrôle (éducation à la santé), où ce paramètre a même continué à progresser (32). Dans une autre étude, avec un effectif plus réduit, des résultats similaires ont été retrouvés, mais cette étude combinait la méditation à d'autres approches alternatives. Enfin, de manière générale, toutes les études associant la méditation à des modifications de l'hygiène de vie (gestion du stress, approche diététique, pratique de l'activité physique) ont un effet positif sur des critères angiographiques ou fonctionnels (33, 34). Encore une fois, le suivi incomplet et le caractère bien souvent multimodal des approches ne permettent pas de conclure de façon claire à l'intérêt de la méditation dans ces situations. C'est d'autant plus vrai pour les études qui se sont intéressées aux effets de la méditation sur la fonction endothéliale ou l'ischémie (études souvent trop anciennes, n'utilisant pas la ­méthodologie de l'étude actuelle de l'ischémie).

Méditation et prévention primaire cardiovasculaire

Des études ont évalué l'effet de la méditation sur des facteurs de risque cardiovasculaire, mais plusieurs revues récentes de la Cochrane ont conclu qu'aucun essai randomisé ne permettait de conclure à un effet bénéfique de la méditation en prévention primaire sur la mortalité cardiovasculaire ou la survenue d'événements cardiovasculaires majeurs. Cela est certainement lié au faible échantillon de ces études, à la durée de suivi trop courte et au recrutement de sujets apparemment sains (35).

Il n'en demeure pas moins que 2 études avec des suivis relativement longs (3 et 8 ans) montrent que la méditation transcendantale réduit la mortalité cardiovasculaire. Les événements étant survenus tardivement, il paraît difficile d'attribuer le bénéfice à la méditation seule. Une analyse post hoc de ces 2 études confirme le bénéfice en termes de réduction de la mortalité cardiovasculaire, mais aussi totale et de manière significative pour les cancers. Ces effets surprenants dépassent en intensité l'amplitude de la baisse observée avec les traitements antihypertenseurs ou hypolipémiants. Il apparaît donc nécessaire de confirmer ce signal dans des essais multicentriques de plus grande envergure (35-37).

Méditation et prévention secondaire

Les données sont dans ce domaine limitées et de qualité discutable. Dans ces études, les patients avaient une maladie coronaire stable et des valeurs variables de pression artérielle, de lipides ou d'insuline ­plasmatique, de niveau de stress ou d'anxiéte. La plupart des études ont randomisé les patients dans un bras méditation versus un bras soins courants. Ces études ont des effectifs réduits, un suivi relativement court et elles ­combinent souvent la méditation à d'autres interventions (yoga, régime spécifique). Une revue systématique et une méta-analyse des essais randomisés évaluant la méditation − mais le plus souvent en association − montrent une amélioration sur la qualité de vie physique et psychique, sur les symptômes anxiodépressifs, mais aussi sur la PAS/PAD, mais avec des études de qualité médiocre (38). Une des études les plus fréquemment citées évaluait, chez 201 patients ayant une maladie coronaire documentée angio­graphiquement, la méditation transcendentale versus l'éducation à la santé (39). Après un suivi moyen de 5,4 années, le critère principal combiné associant SCA non fatal, mortalité toutes causes ou AVC non fatal a été significativement réduit dans le groupe méditation (de plus de 48 %). L'analyse post hoc retrouvait même un plus grand bénéfice chez ceux qui étaient les plus observants. Concernant le critère secondaire, plus large, la réduction de 24 % etait non significative, le nombre important de perdus de vu ayant relancé la polémique sur la pertinence de ces résultats (38). De manière générale, le bénefice potentiel de la méditation chez des patients ayant une maladie coronarienne avérée doit être considéré comme modeste. Plus de données et d'études sont nécessaires afin de préciser l'effet sur les facteurs de risque cardiovasculaire, mais aussi sur des indices psychologiques (stress, anxiété, dépression) et sur des critères durs (mortalité, survenue d'un syndrome coronaire aigu).

Conclusions

Les essais sur la méditation suggèrent un bénéfice potentiel de celle-ci dans la réduction du risque cardiovasculaire. En 2008, une revue de plus de 400 essais portant sur la méditation definissait la qualité méthodologique comme faible, même si une amélioration certaine avait pu être notée au cours du temps (40). Un certain nombre de verrous méthodologiques persistent, tels la faiblesse des effectifs, le suivi rarement exhaustif avec un grand nombre de perdus de vue, le manque de randomisation ou de bras contrôle adapté et le caractère rarement en aveugle de ces essais. Comme souvent avec les techniques innovantes, il existe un biais de publication en faveur des essais positifs. De plus, beaucoup d'investigateurs conduisant ce type d'essai sont eux-mêmes le plus souvent des adeptes et des pratiquants des techniques méditatives. La grande majorité des études sont réalisées par les mêmes équipes ; il y a donc un réel besoin de vérifier indépendamment les resultats positifs rapportés. D'un autre côté, le faible coût de la pratique méditative et son apparente innocuité en font un traitement complémentaire de choix, qui nécessite cependant une validation plus robuste. Davantage de recherches doivent être développées dans ce domaine, via la réalisation d'essais randomisés, de puissance suffisante pour dépister un effet cliniquement significatif, avec un suivi sur le long terme et conduits par des investigateurs sans liens d'intérêts avec la méditation. ■

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Liens d'interêts

A. Pathak déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.

auteur
Pr Atul PATHAK
Pr Atul PATHAK

Médecin
Cardiologie et maladies vasculaires
Centre hospitalier Princesse Grace, Monaco
France
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Cardiologie
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