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Remplacement valvulaire biologique ou mécanique

Mis en ligne le 01/02/2018

Mis à jour le 02/02/2018

Auteurs : D. Messika-Zeitoun

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Les données présentées dans cet article vont à l'encontre des résultats publiés récemment dans le JAMA (1, 2), retrouvant une équivalence entre les 2 types de substituts entre 50 et 69 ans à la fois en position mitrale et aortique (mais considérant uniquement les gestes isolés) et de ceux publiés dans l'European Heart Journal (registre SWEDEHEART) [3] retrouvant une supériorité des prothèses mécaniques en position aortique dans la même tranche d'âge. Toutefois, dans cette dernière étude, le bénéfice des mécaniques n'était observé que dans le sous-groupe des moins de 60 ans.

Cette étude appelle plusieurs réserves et commentaires :

– Il s'agit d'une étude reposant sur des données administratives avec les limitations inhérentes à ce type d'étude (qualité et exhaustivité du codage, en particulier des complications, absence de données précises sur les étiologies, le retentissement comme la fraction d'éjection).

– Malgré des ajustements scientifiques savants, il n'est possible d'ajuster que sur les facteurs connus. Ainsi, la fragilité du patient qui est probablement une des raisons majeures du choix d'une bioprothèse plutôt que d'une prothèse mécanique n'est pas prise en compte.

– Les données présentées en appendices de l'article du NEJM montrent qu'au niveau mitral, les plasties mitrales sont plus fréquentes que les remplacements valvulaires mitraux.

Le traitement interventionnel connaît une expansion croissante et la technique dite de “valve-in-valve” prend progressivement le pas sur la réintervention en cas de dégénérescence de bioprothèse.

En l'absence d'essai randomisé, ces données renforcent le choix préférentiel d'une bioprothèse après 55 à 60 ans en position aortique. En position mitrale, les choses sont moins claires, mais la littérature et la possibilité d'un traitement interventionnel suggèrent qu'un seuil < 70 ans doit être considéré (65 ans dans les dernières recommandations européennes).

Références

Goldstone AB, Chiu P, Baiocchi M et al. Mechanical or biologic prostheses for aortic-valve and mitral-valve replacement. N Engl J Med 2017;377(19):1847-57.

1. Chiang YP. JAMA 2014;312:1323-9.

2. Chikwe J. JAMA 2015;13 1435-42.

3. Glaser N et al. Eur Heart J 2016;37:2658-67.

Liens d'interêts

D. Messika-Zeitoun déclare avoir des liens d’intérêts avec Cardiawave, Edwards LifeSciences et Mardil.

auteur
Pr David MESSIKA-ZEITOUN
Pr David MESSIKA-ZEITOUN

Médecin
Cardiologie et maladies vasculaires
University of Ottawa Heart Institute, Ontario
Canada
Contributions et liens d'intérêts

centre(s) d’intérêt
Cardiologie
Mots-clés