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Revue de la littérature

Mis en ligne le 01/01/2001

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Valeurs pronostiques des neurohormones et de l’épreuve d’effort dans l’insuffisance cardiaque Les neurohormones (norépinéphrine, peptides natriurétiques, endothélines) ont une bonne valeur pronostique mais ne sont pas utilisées en pratique. L’épreuve d’effort avec mesure des échanges gazeux est un examen de référence pour l’estimation du pronostic, mais certains patients ont des valeurs intermédiaires ne permettant pas de trancher. La clinique et les examens complémentaires disponibles permettent de classer le patient et de guider le traitement, notamment l’indication à une transplantation cardiaque. Malheureusement, certains patients, même avec tous ces éléments, restent dans des zones intermédiaires de pronostic. But. Comparer les valeurs pronostiques de l’épreuve d’effort avec mesures des échanges gazeux et des marqueurs neurohormonaux chez des patients ayant une insuffisance cardiaque modérée. Méthode et patients. Étude rétrospective sur 264 patients suivis entre 1992 et 1997 ayant eu une épreuve d’effort avec VO2 et prélèvements pour détermination des marqueurs neurohormonaux (ANP, norépinéphrine, endothéline 1). Résultats. Les caractéristiques des patients sont présentées dans le tableau I. Parmi les neurohormones, seule l’ANP était corrélée statistiquement au pic de VO2. Elle était aussi statistiquement corrélée positivement à la norépinéphrinémie et à l’endothélinémie, et négativement à la fraction d’éjection. Le suivi moyen a été de 789 jours, sans aucun perdu de vue. Cinquante-deux patients sont décédés et 4 ont eu une transplantation en urgence. Tableau I. Caractéristiques de base des patients.
Patients (n=264)
Age (ans)
Femmes (%)
Etiologie ischémique (%)
Classe NYHA (%)
I/II
III/IV
Fraction d'éjection (%)
Epreuve d'effort
Durée (s)
Pic de VO2 (ml/kg/mn)
Pic atteint/pic théorique (%)
Neurohormones
Norépinéphrine (pg/ml)
ANP (pg/ml)
Endothéline 1 (pg/ml)
Traitement (%)
IEC
Diurétique
Digoxine
Bétabloquant
51 ± 12
51
23
 
16/46
36/2
27 ± 10
 
512 ± 214
17,1 ± 6,8
56 ± 20
 
523 ± 247
195 ± 159
4,98 ± 1,58
 
86
82
40
7
Conclusion. La mesure du pic de VO2 et celle du seuil anaérobie sont actuellement considérées comme des élements déterminants pour le pronostic des insuffisants cardiaques et pour l’indication de transplantation cardiaque. Les marqueurs neurohormonaux (ANP, norépinéphrinémie) et la fraction d’éjection sont des marqueurs pronostiques plus puissants que le pic de VO2 ou le pourcentage atteint de la valeur théorique (tableau II). Même chez les patients ayant pu avoir une détermination du pic de VO2 et du seuil anaérobie, l’analyse multivariée a montré que le taux d’ANP était un meilleur marqueur pronostique que le pic de VO2. Tableau II. Survie selon une analyse de Cox univariée.
  p
Age
Sexe
NYHA III ou IV
TA systolique
Fraction d'éjection
DTVG
Pic de VO2
Pourcentage du Pic de VO2 théorique
ANP plasmatique
Norépiné phrinémie
Endothélinémie
0,31
0,11
0,009
0,14
0,00007
0,007
0,042
0,0083
0,00000
0,00078
0,024
Les facteurs neurohormonaux ne sont pas encore d’utilisation clinique de routine. Cette étude vient confirmer avec d’autres qu’ils peuvent être d’une aide précieuse pour le clinicien. Cela est d’autant plus intéressant que la VO2 n’est pas disponible sur tout le territoire. Ph. Duc, service de cardiologie A, CHU Bichat-Claude Bernard, Paris
Prognostic value of neurohormonal activation and cardiopulmonary exercise testing in patients with chronic heart failure.
Isnard R, Pousset F, Trochu JN et al. l Am J Cardiol 2000 ; 86 : 417-21.
Dix années d’expérience de l’angioplastie précoce post-infarctus Cette étude rétrospective néerlandaise, effectuée sur une durée de 10 ans (de 1987 à 1997), compare le devenir de 317 patients consécutifs ayant eu une angioplastie coronaire lors des 90 minutes suivant l’échec de la fibrinolyse et celui de 442 patients traités par angioplastie primaire lors d’un infarctus du myocarde (IDM) à sa phase aiguë. Les caractéristiques de base des deux groupes de patients sont globalement similaires. Le délai moyen de l’angioplastie coronaire par rapport au début de la douleur est plus long en cas d’angioplastie après échec de la fibrinolyse (269 mn contre 204 mn). La perméabilité de l’artère coronaire après angioplastie est comparable pour les deux groupes : 90,2 % pour l’angioplastie post-fibrinolyse et 91,4 % pour l’angioplastie primaire (p = 0,67). La mise en place de stent est plus souvent nécessaire pour obtenir un résultat optimal en cas d’angioplastie après échec de la fibrinolyse. Le taux de mortalité hospitalière est de 4,7 % en cas d’angioplastie après échec de la fibrinolyse et de 6,6 % en cas d’angioplastie primaire (p = 0,37). Un an après avoir quitté l’hôpital, les chiffres sont respectivement de 2,7 % et de 3,7 %. Les autres complications recensées sont équivalentes pour les deux groupes durant la période hospitalière et durant le suivi d’un an. Les facteurs prédictifs de décès sont l’âge, la taille de l’IDM, la localisation de l’IDM, l’échec de l’angioplastie coronaire, l’occlusion du tronc commun coronaire gauche. L’estimation du coût interventionnel à un an comporte une différence de 11,7 % ; le coût est plus élevé pour l’angioplastie après échec de la fibrinolyse. Conclusion. Le traitement d’un IDM à sa phase aiguë a longtemps été représenté par la thrombolyse en première intention, en l’absence de contre-indications ; l’angioplastie primaire tend actuellement à supplanter la thrombolyse, avec, lors de ces dernières années, le recours de plus en plus fréquent au stent. Cette étude rétrospective monocentrique compare deux attitudes d’angioplastie coronaire à la phase aiguë d’un IDM admis tôt : l’angioplastie coronaire retenue en cas d’échec de la fibrinolyse et l’angioplastie primaire. L’analyse ne révèle pas de différence significative quant à la réussite de l’angioplastie et au devenir des patients, lors de la période hospitalière et à un an, pour les deux groupes de patients dilatés. Les deux attitudes paraissent donc donner des résultats équivalents avec une sécurité comparable. Le coût de l’angioplastie après échec de la fibrinolyse est plus élevé, avec un recours plus fréquent au stenting (12,9 % contre 8,2 %) ; ces chiffres correspondant aux années 1987-1997 devront être réévalués avec la mise en place de plus en plus habituelle de stent au cours des angioplasties coronaires post-IDM. C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Ten year experience with early angioplasty in 759 patients with acute myocardial infarction.
Bär F, Vainer J, Stevenhagen J et al. l J Am Coll Cardiol 2000 ; 36 : 51-8.
Intolérance à l’orthostatisme et tachycardie associées à un déficit en transporteur de la norépinéphrine L’intolérance à l’orthostatisme est un syndrome caractérisé par des symptômes adrénergiques, faux vertiges, asthénie, difficultés de concentration, voire syncope, associés à une tachycardie posturale. La fréquence cardiaque augmente d’au moins 30 battements par minute sans hypotension orthostatique. Il s’agit le plus souvent de femmes entre 20 et 50 ans, dont la symptomatologie est souvent qualifiée d’asthénie neurocirculatoire. Il s’y associe au plan biologique une élévation de la concentration plasmatique en norépinéphrine. Chez une patiente ayant ce syndrome, une augmentation de la concentration moyenne en norépinéphrine a été retrouvée lors de la station debout comparée à des sujets normaux, ainsi que des anomalies du métabolisme de la norépinéphrine. L’analyse du gène du transporteur de la norépinéphrine a révélé une mutation de l’exon 9 qui entraînait une diminution de 98 % de la fonction de ce transporteur dont le rôle est de recapter la norépinéphrine dans l’espace synaptique pour que le neurone la réutilise ensuite. Habituellement, 80 % de la norépinéphrine est recaptée et 20 % seulement passe dans la circulation. L’altération de la clairance de la norépinéphrine synaptique peut entraîner un syndrome caractérisé par une activation sympathique excessive en réponse à un stimulus physiologique, tel l’orthostatisme. Un déficit acquis ou génétique de l’inactivation de la norépinéphrine peut donc entraîner un état hyperadrénergique conduisant à l’intolérance à l’orthostatisme. C’est la première fois que ce mécanisme est authentifié chez un patient présentant ce syndrome. J. Ollitrault, hôpital Saint-Joseph, Paris
Orthostatic intolerance and tachycardia associated with norepinephrine-transporter deficiency
Shannon JR, Flattem NL, Jordan J et al. l N Engl J Med 2000 ; 342 : 541-9.
Mécanismes de l’insuffisance aortique dans la dissection de type A en échographie transœsophagienne et conséquences pour l’indication d’une conservation de la valve aortique Point du sujet. Le traitement optimal des insuffisances aortiques (IA) compliquant les dissections de type A se discute entre un remplacement valvulaire aortique (qui était la solution habituellement retenue jusqu’à la période récente) et une chirurgie conservatrice de la valve aortique (plus récemment proposée chez certains patients sélectionnés). But. Le but de cette étude a été de préciser la place de l’échocardiographie transœsophagienne (ETO) en cas de dissection de type A pour déterminer le mécanisme de l’IA et pour identifier les patients susceptibles de bénéficier d’une chirurgie conservatrice. Patients et méthodes. L’étude a porté sur 50 patients étudiés par ETO préopératoire ou peropératoire. L’importance de l’IA a été appréciée de façon semi-quantitative. Cinq mécanismes d’IA ont été définis : 1. fermeture incomplète des sigmoïdes aortiques due à une dilatation de l’aorte ; 2. prolapsus valvulaire ; 3. prolapsus du flap intimal au travers de l’orifice aortique ; 4. bicuspidie aortique associée ; 5. épaississement valvulaire dégénératif associé. Les trois premiers de ces mécanismes ont été considérés comme accessibles à une chirurgie conservatrice (respectivement par réduction du diamètre aortique, resuspension valvulaire et résection de l’aorte ascendante incluant le flap redondant). Résultats. L’analyse a porté sur 49 patients (exclusion d’un patient ayant une prothèse valvulaire aortique). L’IA était absente ou modérée chez 27 patients (55 % des cas), dont 22 ont été opérés, et elle était moyenne ou importante chez 22 patients (45 % des cas), dont 21 ont été opérés. L’intervention a été refusée ou jugée contre-indiquée chez 6 des 49 patients. Parmi les 22 patients ayant une IA absente ou modérée qui ont été opérés, un remplacement valvulaire a été réalisé dans 2 cas (maladie de Marfan dans un cas, bicuspidie dans un cas), et une chirurgie conservatrice a été réalisée dans 2 cas (pour prolapsus valvulaire associé à un prolapsus du flap intimal). Parmi les 21 patients ayant une IA moyenne ou importante qui ont été opérés, un remplacement valvulaire a été réalisé dans 8 cas (maladie de Marfan dans 3 cas, bicuspidie dans 3 cas, aortite dans 1 cas, choix du chirurgien dans 1 cas), et une chirurgie conservatrice a été réalisée dans 13 cas. Le mécanisme de l’IA en cause dans ces 13 cas était une fermeture incomplète (7 cas), un prolapsus valvulaire (6 cas), un prolapsus du flap intimal (3 cas), avec une association possible de plusieurs de ces mécanismes. Au cours d’un suivi moyen de 23 mois, il n’y a pas eu d’indication de réintervention. Conclusion. Un remplacement valvulaire aortique a pu être évité chez 77 % des patients de cette série opérés d’une dissection de type A. L’ETO peut préciser le mécanisme de l’IA, et aider à choisir entre remplacement valvulaire aortique (maladie de Marfan, bicuspidie avec IA importante) ou chirurgie conservatrice (fermeture incomplète des sigmoïdes, prolapsus valvulaire, prolapsus du flap intimal). B. Gallet, service de cardiologie, CH Argenteuil
Transesophageal echocardiographic description of the mechanisms of aortic regurgitation in acute type A aortic dissection : implications for aortic valve repair.
Movsowitz HD, Levein RA, Hilgenberg AD, Isselbacher EM l J Am Coll Cardiol 2000 ; 36 : 884-90.
Angioplastie coronaire : quels résultats pour les octogénaires ? Cette étude multicentrique, regroupant 22 hôpitaux inclus dans le National Cardiovascular Network, rapporte le devenir de 7 472 patients d’âge >= 80 ans (moyenne d’âge : 83 ans) après dilatation coronaire, et compare ces données à celles de 102 236 patients plus jeunes (moyenne d’âge : 62 ans) dilatés lors de la même période (1994-1997). Les octogénaires sont plus souvent de sexe féminin ; ils présentent une comorbidité plus importante et des lésions coronaires plus diffuses (tritronculaires : 29 % contre 20 %). Pendant le séjour hospitalier, le taux des complications est multiplié par deux à quatre pour ces patients âgés :
  • Décès : 3,8 % contre 1,1 %*.
  • Infarctus du myocarde (IDM) transmural : 1,9 % contre 1,3 %*.
  • Accident vasculaire cérébral (AVC) : 0,58 % contre 0,23 %*.
  • Insuffisance rénale : 3,2 % contre 1 %*.
  • Complications vasculaires : 6,7 % contre 3,3 %*.
Les facteurs indépendants prédictifs de mortalité de la procédure sont, en ordre décroissant, un état de choc (odds-ratio [OR] = 5,4), un IDM aigu (OR = 3,2), une fraction d’éjection ventriculaire gauche < 35 % (OR = 2,9), une insuffisance rénale (OR = 2,8), l’absence d’antécédent d’angioplastie coronaire (OR = 2,3), un âge > 85 ans (OR = 2,1), et un diabète (OR = 1,5). On observe par ailleurs une amélioration des résultats entre 1994 et 1997, attribuée en grande partie à l’utilisation des stents (OR = 0,61 pour les complications suivantes : décès - IDM - AVC en 1997 par rapport à 1994). Conclusion. Les octogénaires sont et seront de plus en plus nombreux à être admis pour un syndrome coronarien aigu et à être candidats à des procédures de revascularisation myocardique. Cette étude multicentrique comporte une population importante de sujets >= 80 ans ayant eu une angioplastie coronaire réalisée en urgence lors des 24 premières heures (32 % des cas) ou plus tardivement (68 % des cas). Le taux de succès de la procédure est satisfaisant : 84 % contre 89 % pour leurs cadets, et le taux de mortalité reste acceptable (3,8 %). Cependant, on observe un risque de complications deux à quatre fois supérieur à celui des patients < 80 ans, fortement influencé par la comorbidité (dysfonction ventriculaire gauche systolique, insuffisance rénale, diabète, et âge extrême > 85 ans). Il est intéressant de noter que les octogénaires ont davantage profité des améliorations technologiques, en particulier du recours aux stents, de 1994 à 1997 : taux des complications décès - IDM - AVC stable pour les patients plus jeunes (1,9 %), diminution de 6 % à 3,8 % pour les octogénaires. C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Contemporary outcome trends in the elderly undergoing percutaneous coronary interventions : results in 7 472 octogenarians.
Batchelor WB, Anstrom KJ, Muhlbaier LH et al., for the National Cardiovascular Network Collaboration l J Am Coll Cardiol 2000 ; 36 : 723-30.
centre(s) d’intérêt
Cardiologie