Dossier

L'artériopathie oblitérante des membres inférieurs chez la femme

Mis en ligne le 21/02/2019

Auteurs : A. Bura-Rivière, R. Martin, F.X. Lapébie

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  • Les femmes ont un risque d'artériopathie oblitérante des membres inférieurs similaire à celui des hommes.
  • Les symptômes sont souvent absents, atypiques ou sous-estimés, ce qui conduit à un diagnostic aux stades les plus graves.
  • La prise en charge médicale est fréquemment moins bien adaptée.

L'artériopathie athéromateuse des membres inférieurs (appelée aussi artériopathie oblitérante des membres inférieurs [AOMI]) est une maladie qui a une prévalence élevée après l'âge de 65 ans. Sa morbi-mortalité et les dépenses de santé qui lui sont liées sont comparables à celles de la pathologie coronaire et des accidents vasculaires cérébraux (1, 2). Pendant des décennies, les cliniciens ont sous-estimé l'impact de la pathologie athéromateuse chez la femme (1, 2). Par conséquent, la majorité des femmes n'avaient pas conscience de leur risque cardiovasculaire. Contrairement aux idées reçues, on sait désormais que les femmes sont au moins autant atteintes d'AOMI que les hommes, et que le diagnostic est souvent porté à un stade avancé de la maladie (1, 3). Nous détaillerons dans cet article l'épidémiologie, la présentation clinique et la prise en charge de l'AOMI chez la femme.

Épidémiologie

La prévalence de l'AOMI augmente avec l'âge : si elle est d'environ 3 % chez les patients de moins de 60 ans, elle passe à 15 à 20 % chez ceux âgés de plus de 70 ans (4). La plupart des études sur l'AOMI sont basées sur la population générale et ne rapportent pas de données spécifiques à la prévalence chez la femme. Habituellement, on estime que la prévalence et l'incidence de l'AOMI chez les femmes sont légèrement plus faibles que chez les hommes, particulièrement dans la tranche d'âge des plus jeunes, avec un ratio entre 1,1 et 2,1. Dans la cohorte de Framingham, l'incidence annuelle de claudication chez les hommes était de 7,1/1 000, tandis qu'elle était de 3,6/1 000 chez les femmes, avec un ratio hommes/femmes de 1,97. Les études récentes montrent une prévalence similaire, voire plus élevée chez la femme que chez l'homme. Sur des données de 6 études réalisées aux États-Unis (1) chez des patients sans AOMI connue, si l'on considère le nombre absolu, il y a plus de femmes que d'hommes atteints d'une AOMI (définie par un indice de pression systolique [IPS] < 0,90) chez les patients âgés de plus de 40 ans (figure 1). Une étude suédoise (5) de 2007 relate une prévalence de 16 % chez l'homme et de 19 % chez la femme avec une différence qui n'est pas statistiquement significative.

En termes de mortalité, peu d'études ont porté sur les différences entre les hommes et les femmes dans l'AOMI. Une revue portant sur 40 000 patients montre que les associations entre les valeurs d'IPS et la mortalité totale, la mortalité cardiovasculaire et la morbidité coronaire sont similaires chez la femme et chez l'homme (figure 2) [1]. Les risques de morbi-­mortalité chez la femme sont augmentés avec les IPS les plus bas et en cas de valeur supérieure à 1,40.

Présentation clinique chez la femme

La présentation clinique de l'AOMI est variable. La plupart des patients sont asymptomatiques (absence de douleurs des membres inférieurs et IPS < 0,90) ou présentent des symptômes atypiques (6). Cela a été décrit à la fois chez l'homme et chez la femme. Néanmoins, des différences intersexes ont été rapportées. Dans une étude suédoise, menée sur une population de plus de 5 000 patients, âgés de 60 à 90 ans (4), on retrouve plus de femmes asymptomatiques que d'hommes (12 versus 9 % ; p = 0,03). Dans une cohorte américaine de 460 patients (7), on ne retrouve pas de différence significative chez les patients asymptomatiques, mais on constate que deux fois plus de femmes ont des symptômes atypiques, comme des douleurs des membres inférieurs débutant au repos. Il est également suggéré que des comorbidités, comme l'ostéoporose ou l'arthrose, peuvent retarder le diagnostic de claudication intermittente chez la femme (8). Dans les ressources accessibles au grand public (revues de vulgarisation médicale, Internet, etc.), les douleurs au niveau des membres inférieurs chez les femmes sont plus souvent attribuées à des pathologies veineuses qu'à des pathologies artérielles.

Un taux élevé de patientes asymptomatiques, associé à un retard du diagnostic, peut être à l'origine d'un pourcentage plus élevé de femmes que d'hommes se présentant au stade d'ischémie critique, le stade le plus avancé de la maladie. Une étude italienne (9) a noté que les femmes adressées au laboratoire d'échographie pour l'évaluation d'une AOMI arrivent plus souvent en ischémie critique que les hommes (13 versus 4 %). Dans la cohorte française COPART, les femmes sont plus fréquemment prises en charge au stade le plus avancé de la maladie.

Les patientes atteintes d'une AOMI semblent avoir un handicap fonctionnel plus important que les hommes. Dans une cohorte de 560 patients, incluant 72 femmes, avec une AOMI confirmée au stade de claudication intermittente (10), la distance avant la survenue de la douleur était 33 % plus courte et la distance maximale de marche, 23 % plus courte chez la femme. Dans la cohorte WALCS (6), les patientes souffrant d'une AOMI avaient une vitesse de marche plus lente et parcouraient de plus courtes distances lors du test de marche de 6 minutes. Les hypothèses émises étaient une force musculaire moindre, une moins bonne condition cardiopulmonaire et une diminution de la saturation en oxygène musculaire (5, 10).

Prise en charge

Les recommandations nationales (Haute Autorité de santé [HAS]) et internationales (European Society of Cardiology [ESC], American College of Cardiology [ACC], American Heart Association [AHA]) préconisent chez les patients atteints d'AOMI d'associer un antiagrégant plaquettaire (aspirine ou clopidogrel) et une statine. Les recommandations de la HAS et de l'AHA incitent aussi à prescrire un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC). Ces traitements médicamenteux ont montré leur efficacité sur la diminution du risque cardiovasculaire dans l'AOMI.

Chez les femmes, un traitement pharmacologique adapté est moins souvent instauré. Dans une étude de B. Sigvant (11), l'odds-ratio entre hommes et femmes était de 1,3 pour la prescription d'IEC et de statines, et de 1,6 pour celle d'antiagrégants plaquettaires. On retrouve dans la littérature des données (12) montrant que les hommes reçoivent plus souvent cette trithérapie que les femmes (22 versus 18 % ; p < 0,005) et que davantage de femmes ne sont traitées que par une seule de ces classes médicamenteuses (33 versus 30 %).

Les femmes sont minoritaires dans les essais cliniques de revascularisation (32 % en moyenne dans les dernières séries) [1]. On constate qu'elles sont plus âgées (13-15), fument moins, et qu'elles ont une pathologie plus avancée que les hommes, avec une présentation plus souvent en ischémie critique (encadré) [13]. La revascularisation est le plus couramment réalisée à l'étage fémoro-­poplité, et elles ont également plus d'atteintes étagées nécessitant des interventions sur plusieurs localisations (13). Elles ont une fréquence plus élevée de prise en charge en urgence et de non-maintien à domicile (14).

Dans une étude centrée sur la revascularisation endovasculaire (13), il n'y a pas de différence en termes de morbi-mortalité cardiovasculaire (décès hospitalier, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, ou amputation) mais un taux plus élevé de complications de type transfusions, complications de l'accès vasculaire et complications thrombotiques ou emboliques. Les femmes ont toutefois un meilleur résultat technique, ce qui fait que le succès global de la procédure (combinant le résultat clinique et les complications) est similaire entre les 2 groupes.

Dans une étude américaine portant sur plus d'un million de patients entre 1998 et 2009, on constate que les femmes ont plus de revascularisation endovasculaire que chirurgicale, que ce soit pour une claudication intermittente ou pour une ischémie critique (15). Les femmes ont un taux moins élevé d'amputation mais une mortalité intrahospitalière plus importante, indépendamment de la sévérité de l'AOMI et du type de procédure.

Conclusion

La prévalence de l'AOMI chez les femmes est au moins aussi élevée que celle retrouvée chez les hommes. Son impact et sa fréquence sont souvent sous-estimés, tant par les médecins que par le public. La symptomatologie atypique, voire initialement absente, et l'intrication potentielle de comorbidités, telles que l'ostéoporose ou ­l'arthrose, peuvent conduire à un diagnostic retardé qui, par conséquent, est posé à un stade très avancé de la maladie, couramment en ischémie critique. Le traitement pharmacologique est souvent incomplet dans ce contexte. Une meilleure connaissance de l'AOMI peut contribuer à en améliorer la prise en charge diagnostique et thérapeutique et à optimiser la prévention cardiovasculaire chez les femmes.■


FIGURES

Références

1. Hirsch AT, Allison MA, Gomes AS et al. A call to action: women and peripheral artery disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2012;125(11):1449-72.

2. Bura-Riviere A, Bouée S, Laurendeau C et al. Outcomes and management costs of peripheral arterial disease in France. J Vasc Surg 2018;67(6):1834-43.

3. Teodorescu VJ, Vavra AK, Kibbe MR. Peripheral arterial disease in women. J Vasc Surg 2013;57(Suppl.4):
18S-26S.

4. Criqui MH, Fronek A, Barrett-Connor E et al. The prevalence of peripheral arterial disease in a defined population. Circulation 1985;71(3):510-5.

5. Sigvant B, Wiberg-Hedman K, Bergqvist D et al. A population-based study of peripheral arterial disease prevalence with special focus on critical limb ischemia and sex differences. J Vasc Surg 2007;45(6):1185-91.

6. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D et al. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001;286(11):1317-24.

7. McDermott MM, Greenland P, Liu K et al. Sex differences in peripheral arterial disease: leg symptoms and physical functioning. J Am Geriatr Soc 2003;51(2):222-8.

8. Vouyouka AG, Kent KC. Arterial vascular disease in women. J Vasc Surg 2007;46(6):1295-302.

9. Brevetti G, Bucur R, Balbarini A et al. Women and peripheral arterial disease: same disease, different issues. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2008;9(4):382-8.

10. Gardner AW. Sex differences in claudication pain in subjects with peripheral arterial disease. Med Sci Sports Exerc 2002;34(11):1695-8.

11. Sigvant B, Wiberg-Hedman K, Bergqvist D et al. Risk factor profiles and use of cardiovascular drug prevention in women and men with peripheral arterial disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009;16(1):39-46.

12. Paquet M, Pilon D, Tetrault JP, Carrier N. Protective vascular treatment of patients with peripheral arterial disease: guideline adherence according to year, age and gender. Can J Public Health 2010;101(1):96-100.

13. Jackson EA, Munir K, Schreiber T et al. Impact of sex on morbidity and mortality rates after lower extremity interventions for peripheral arterial disease: observations from the Blue Cross Blue Shield of Michigan Cardiovascular Consortium. J Am Coll Cardiol 2014;63(23):2525-30.

14. Egorova N, Vouyouka AG, Quin J et al. Analysis of gender-related differences in lower extremity peripheral arterial disease. J Vasc Surg 2010;51(2):372-8 e1.

15. Lo RC, Bensley RP, Dahlberg SE et al. Presentation, treatment, and outcome differences between men and women undergoing revascularization or amputation for lower extremity peripheral arterial disease. J Vasc Surg 2014;59(2):409-418e3.

16. Tendera M, Aboyans V, Bartelink ML et al. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;32(22):2851-906.

Liens d'interêts

A. Bura-Rivière déclare avoir des liens d’intérêts avec Bayer, AstraZeneca, BMS/Pfizer, Leo Pharma.

R. Martin et F.X. Lapébie n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.

auteurs
Pr Alessandra BURA-RIVIÈRE

Médecin, Médecine interne, Hôpital Rangueil, CHU, Toulouse, France

Contributions et liens d’intérêts
Dr François-Xavier LAPÉBIE

Médecin, Médecine interne, Hôpital Rangueil, CHU, Toulouse, France

Contributions et liens d’intérêts
centre(s) d’intérêt
Gynécologie et obstétrique,
Cardiologie
Mots-clés