Dossier

Mode d'accouchement des grossesses gémellaires

Mis en ligne le 20/11/2018

Mis à jour le 23/11/2018

Auteurs : P. Delorme, T. Schmitz, F. Goffinet

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Les recommandations du Collège national des gynécologues et obstétriciens français de 2009 n'avaient pas pu préconiser une voie d'accouchement plutôt qu'une autre pour les grossesses gémellaires faute de données de qualité. La publication récente d'études de bonne qualité permet aujourd'hui de proposer une voie d'accouchement avec un bon niveau de preuve :

  • la tentative de voie basse en cas de grossesse gémellaire avec J1 en présentation céphalique après 32 SA n'est pas associée à plus de morbi-mortalité néonatale qu'une césarienne programmée ;
  • en cas de tentative de voie basse, la présentation de J2 en siège est associée après 32 SA à moins de césariennes sur J2 que lorsque J2 est en présentation céphalique ou transverse ;
  • en cas de tentative de voie basse, la présentation de J2 non céphalique (siège, transverse) n'est pas associée à une augmentation de la morbi-mortalité par rapport à une présentation céphalique.

Les accouchements de grossesses gémellaires ont augmenté ces dernières décennies en France en raison de l'augmentation de l'âge maternel et du recours aux traitements de l'infertilité, notamment du développement de la fécondation in vitro à partir des années 1980 (1). En 2016, les grossesses gémellaires représentaient 1,8 % des accouchements en métropole. Le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) ne recommande pas un suivi et un accouchement dans un type de maternité particulier lorsqu'il n'existe pas de facteurs de risque supplémentaires. Ainsi, si les mères de jumeaux accouchent plus souvent que les mères de singleton dans un CHU (33,5 %, contre 19,4 %) ou une maternité de type III (46,0 %, contre 25,8 %), la majorité des accouchements de jumeaux se fait hors CHU et hors maternité de type III (2).

En 2009, le CNGOF n'émettait aucune recommandation concernant le mode d'accouchement (3). Les experts du groupe de travail n'avaient pas réussi à émettre d'avis en raison d'une littérature contradictoire. En effet, les études rétrospectives hospitalières souvent unicentriques sur des effectifs faibles ne retrouvaient pas de différence de morbi-mortalité selon le mode d'accouchement (4, 5), alors que des cohortes rétrospectives souvent régionales ou nationales avec de larges effectifs retrouvaient un excès de morbi-mortalité en cas d'accouchement par les voies naturelles (6-9).

Ces données ont conduit de nombreuses équipes à privilégier la césarienne, même en cas de grossesse à bas risque. Ainsi, par rapport aux grossesses uniques, les césariennes avant travail sont plus de 3 fois plus fréquentes en cas de grossesse gémellaire en France ; elles concernaient 31,8 % des femmes en 2016. Le mode d'accouchement final est une césarienne pour 53,7 % des jumeaux, contre 19,2 % des singletons (2) et la situation est comparable aux États-Unis, avec environ 75 % de césariennes pour les accouchements de jumeaux en 2011 (10).

Les données des cohortes rétrospectives issues de bases de statistiques hospitalières des pays anglo-saxons publiées avant les recommandations de 2009 sont d'interprétation difficile, compte tenu de leur mauvaise qualité. Ces bases de données ne contiennent souvent pas assez d'informations pour assurer la comparabilité des groupes “intention de césarienne” et “intention de voie basse”. Le principal biais est de classer en “intention de voie basse” une patiente entrée en travail au moment de la survenue d'une complication de la grossesse (chorioamniotite, hématome rétroplacentaire, etc.) avec pour effet d'augmenter la morbi-mortalité du groupe “intention de voie basse”. D'un autre côté, des pathologies sévères ayant entraîné une décision de césarienne indiscutable (comme un placenta recouvrant, un arrêt de croissance avec anomalies du rythme cardiaque fœtal en dehors du travail, un utérus multicicatriciel) peuvent ne pas être prises en compte et ainsi faire surestimer le risque néonatal dans le groupe “intention de césarienne”. La façon dont certaines autres informations obstétricales sont renseignées peut être imprécise, voire comporter des erreurs (présentation de J2, état de l'enfant, terme d'accouchement, etc.). Enfin, les données pertinentes pour juger de l'état de santé de l'enfant sont souvent sommaires, voire manquantes dans ces bases de statistiques hospitalières. Par ailleurs, l'attitude interventionniste pour l'accouchement du J2, préconisée en France depuis les recommandations de 2009, pourrait influencer la morbi-mortalité de J2 et rend l'extrapolation des données anglo-saxonnes plus difficile dans notre contexte.

Cet article a pour objectif de faire la synthèse des données récentes concernant la prise en charge de l'accouchement des jumeaux, en particulier les résultats d'un essai randomisé publiés en 2013 et ceux de la cohorte française JUMODA publiés en 2017 et 2018. La problématique du mode d'accouchement des grossesses gémellaires est rendue complexe en raison des situations variables par les différentes présentations de J1 et J2 et le terme d'accouchement, c'est pourquoi les conclusions et recommandations ne peuvent concerner l'ensemble des grossesses gémellaires. Enfin, afin de proposer une prise en charge pratique et pas seulement des résultats scientifiques, nous présentons brièvement les grands principes décisionnels dans notre maternité.

Décision programmée du mode d'accouchement et conséquences néonatales

En 2013, J.F. Barrett et al. ont publié un essai randomisé multicentrique ayant inclus 2 804 grossesses gémellaires biamniotiques entre 32 et 39 semaines d'aménorrhée (SA) avec un J1 en présentation céphalique. L'objectif principal était de comparer la morbidité néonatale entre les “intentions de césarienne” et les “intentions de voie basse”, après tirage au sort (11).

Le critère de jugement était un critère composite de morbi-mortalité néonatale évalué jusqu'à 28 jours après la naissance. La morbidité néonatale sévère était définie par un ou plusieurs des critères suivants : fracture, hémorragie sous-durale ou intracérébrale confirmée par imagerie, score d'Apgar de moins de 4 à 5 mn, coma, convulsions à au moins 2 reprises avant l'âge de 72 heures, besoin d'une ventilation avec intubation dans les 72 heures suivant la naissance et restant en place pendant au moins 24 heures, sepsis prouvé dans les 72 heures suivant la naissance, entérocolite ulcéro-nécrosante, dysplasie bronchopulmonaire, hémorragie intraventriculaire de grade III ou IV ou leucomalacie périventriculaire. Au total, 1 398 femmes ont été randomisées dans le groupe “intention de césarienne” et 1 406 dans le groupe “intention de voie basse”. Le taux d'accouchement par césarienne était de 90,7 % dans le groupe “intention de césarienne” et de 43,8 % dans le groupe “intention de voie basse”. Il n'y avait pas de différence significative en termes de morbidité sévère des nouveau-nés entre le groupe “intention de césarienne” et le groupe “intention de voie basse” (2,2 et 1,9 %, respectivement ; OR pour “intention de césarienne” = 1,16 ; IC95 : 0,77-1,74 ; p = 0,49). Il faut noter que cette absence de différence était retrouvée aussi bien en comparant dans les 2 groupes l'état de santé des J1, d'une part, et des J2, d'autre part. Il n'y avait pas non plus de différence pour le critère composite de morbi-mortalité maternelle sévère entre le groupe ”intention de césarienne” et le groupe “intention de voie basse” (7,3 versus 8,5 % ; OR pour “intention de césarienne” = 0,86 ; IC95 : 0,65-1,13 ; p = 0,29).

En définitive, la voie basse semble une option raisonnable pour l'accouchement des jumeaux, avec comme limite qu'il s'agit de patientes à bas risque obstétrical sélectionnées pour être incluses dans l'étude, issues de 25 pays avec des pratiques pouvant être très variables entre les pays.

La cohorte JUMODA est une cohorte française, prospective nationale en population comprenant toutes les naissances gémellaires survenues entre le 10 février 2014 et le 1er mars 2015 dans une maternité assurant plus de 1 500 naissances par an (12).

L'analyse portant sur les naissances après 32 SA a été publiée en 2017. L'objectif était de comparer la morbidité néonatale entre les femmes ayant fait l'objet d'une “intention de voie basse” et celles ayant fait l'objet d'une “intention de césarienne”. Le critère de jugement principal était un critère de morbi-mortalité sévère semblable à celui de l'essai randomisé Twin Birth study précédemment décrit. Le schéma prospectif et l'objectif de la mise en place de cette étude ont permis de recueillir des informations pertinentes pour non seulement évaluer correctement l'état de santé des enfants mais également sur les pratiques obstétricales, en particulier concernant l'intention de voie d'accouchement avant la mise en travail et les pratiques obstétricales au moment de l'accouchement de J2 selon sa présentation.

Une des difficultés majeures dans la comparaison des groupes “intention de voie basse” et “intention de césarienne” programmée, dans une étude qui n'est pas randomisée comme l'est celle du Twin Birth Study, est de prendre en compte les facteurs de confusion, en particulier le biais d'indication (lorsque l'indication de l'intervention est alors porteuse de risque néonatal, comme une césarienne indiquée pour une crise d'éclampsie). Pour limiter ce biais d'indication, qui a pu amener les grossesses les plus à risque à faire l'objet d'une “intention de césarienne”, les auteurs ont utilisé un score de propension qui appariait chaque femme du groupe ”intention de voie basse” à une femme du groupe “intention de césarienne” avec un risque d'issue défavorable identique, fondé sur son histoire médicale (caractéristiques de la grossesse, pathologies, antécédents, placentation, parité, etc.). Cette méthode permet de rendre les groupes comparables selon les critères choisis.

Durant la période d'inclusion, 5 915 femmes ont accouché de jumeaux après 32 SA avec un J1 en présentation céphalique et ont pu être incluses dans la cohorte. Parmi ces femmes, 1 454 (24,6 %) faisaient l'objet d'une “intention de césarienne” et 4 461 (75,4 %), d'une “intention de voie basse”, dont 3 583 (80,3 %) ont accouché des jumeaux par voie vaginale. Dans l'ensemble de la population, la morbi-mortalité néonatale était augmentée en cas d'“intention de césarienne” par rapport au groupe “intention de voie basse” (5,2 versus 2,2 % ; OR = 2,38 ; IC95 : 1,86-3,05). Après appariement et utilisation du score de propension, les nouveau-nés nés après une “intention de césarienne” présentaient toujours des taux de morbi-mortalité néonatale plus élevés que ceux nés après une “intention de voie basse” (5,3 versus 3,0 % ; OR = 1,85 ; IC95 : 1,29-2,67). Cet excès de morbi-­mortalité néonatale était retrouvé dans le groupe des naissances entre 32 et 37 SA mais pas après. Les analyses multivariées et dans la population à bas risque après l'exclusion des grossesses à haut risque ont révélé des résultats similaires.

Au total, et après prise en compte des contre-indications à la voie basse, le projet de césarienne était associé à un excès de morbi-mortalité néonatale en cas de naissance entre 32 et 37 SA pour les grossesses gémellaires avec J1 en présentation céphalique. La morbi-mortalité néonatale était identique en cas d'accouchement après 37 SA. Ce résultat semble confirmer que la voie basse est une option raisonnable pour l'accouchement des jumeaux dans les conditions de pratique en France.

Par ailleurs, la même analyse en cas de J1 en siège a été réalisée sur les données de JUMODA. L'article est soumis à publication et montre que les résultats sont comparables dans les 2 groupes d'intention de mode d'accouchement et sont donc en faveur d'une tentative de voie basse dans cette situation également.

Accouchement de J2 et pratiques obstétricales : risque de césarienne sur J2 et état de santé néonatale

Le CNGOF en 2009 recommandait une prise en charge active de l'accouchement du second jumeau, quelle que soit sa présentation. La justification de cette attitude est de raccourcir le délai entre la naissance des 2 jumeaux. En effet, il a été montré, sans information sur l'attitude obstétricale, qu'il existait une association entre la durée de ce délai et le pH artériel de naissance, l'augmentation du nombre de césariennes sur J2 et la morbi-mortalité néonatale de J2 (3). Il n'existait pas au moment des recommandations de données concernant le lien entre une prise en charge active de l'accouchement et l'état de santé des enfants. JUMODA est la première étude dont l'un des objectifs était d'analyser les conséquences néonatales et maternelles en fonction de l'attitude obstétricale réalisée pour l'accouchement de J2 après un accouchement par voie basse de J1.

Le cas de la présentation de J2 en siège peut sembler le plus simple pour les équipes habituées aux manœuvres mais dans la grande majorité des pays, cette présentation est considérée comme une situation à très haut risque et les équipes sont très peu formées aux manœuvres obstétricales. En effet, en cas de présentation de J2 non céphalique, l'attitude active consiste à réaliser une grande extraction en cas de siège, ou une version grande extraction en cas de présentation transverse. C'est l'attitude le plus souvent réalisée en France dans ces 2 situations. Dans beaucoup d'autres pays, la connaissance d'une présentation du siège ou transverse conduit soit à une césarienne programmée, soit à un risque élevé de césarienne sur J2 en cas d'accouchement par voie basse de J1.

Dans la cohorte JUMODA, le taux de césarienne sur J2 après accouchement de J1 par les voies naturelles était de 3,2 % sur l'ensemble de la population après 32 SA, chiffre inférieur aux fréquences rapportées dans les études anglo-saxonnes, entre 5 et 10 % en général (13). Le risque de césarienne sur J2 était plus faible en cas de présentation du siège qu'en cas de présentation céphalique (14/999 [1,4 %] versus 75/2 384 [3,1 %] ; p = 0,003) et plus faible en cas de présentation céphalique qu'en cas de présentation transverse (75/2 384 [3,1 %] versus 35/520 [6,7 %] ; p < 0,001). La morbi-mortalité néonatale était comparable dans les 2 groupes sur le critère composite de morbi-mortalité (cf. supra) de 2,5 % en cas de J2 en présentation céphalique, contre 3,1 % en cas de J2 en présentation non céphalique, en analyse brute (OR = 1,27 ; IC95 : 0,86-1,88) ou multivariée (ORa = 1,23 ; IC95 : 0,81-1,85).

Au total, ces résultats montrent que la présentation non céphalique de J2 n'est pas associée à une plus grande morbi-mortalité néonatale qu'en cas de présentation céphalique. La présentation en siège de J2 est même associée à moins de césariennes sur J2. Il existe suffisamment de données pour ne pas indiquer de césarienne systématique en cas de présentation non céphalique de J2.

Sélection des femmes ayant une grossesse gémellaire pour une tentative de voie basse en pratique

Ces données scientifiques ont été obtenues sur des populations sélectionnées. Dans la Twin Birth study, la sélection était très rigoureuse et seules les femmes à bas risque obstétrical pouvaient participer à l'essai randomisé. Dans la cohorte JUMODA, les critères permettant de tenter un accouchement par les voies naturelles ne sont pas connus précisément d'autant que ces éléments peuvent être différents selon les équipes. Il est donc toujours difficile d'extra­poler les résultats de ces 2 études dans nos pratiques quotidiennes sans éléments pour sélectionner les femmes auxquelles proposer une tentative de voie basse.

Nous présentons ici brièvement les critères nous permettant à la maternité Port-Royal de discuter de la voie d'accouchement et de l'attitude en cas d'accouchement de J2 selon sa présentation (14).

Une césarienne est systématiquement réalisée si J2 a une estimation de poids fœtal ou des biométries de plus de 30 % par rapport à J1 (poids de J2 – poids de J1/poids J2) ou si un des jumeaux présente un retard de croissance intra-utérin (RCIU) sévère avec des anomalies doppler.

En cas de col favorable, le déclenchement artificiel du travail est préconisé vers 38 SA, pour les grossesses bichoriales et vers 37 SA pour les mono­choriales en dehors de toute pathologie gestationnelle. En cas de col défavorable, on ne dépassera pas 39 SA pour les bichoriales et 38 SA pour les monochoriales.

La présentation de J1 en siège n'est pas une indication de césarienne prophylactique si par ailleurs toutes les conditions de l'accouchement du siège (taille fœtale, dimensions du bassin maternel) sont optimales.

L'accouchement prématuré n'est pas en lui-même une contre-indication à l'accouchement par les voies naturelles.

L'utérus cicatriciel n'est pas une indication de césarienne programmée. Les indications de césarienne liées à la gémellité et à l'utérus cicatriciel seuls restent identiques aux protocoles correspondants.

Nous ne réalisons pas systématiquement de radiopelvimétrie, sauf en cas de siège ou d'utérus cicatriciel après 36 SA.

L'accouchement lui-même impose la présence d'une équipe complète (obstétricien, anesthésiste-réanimateur, pédiatre) et des moyens adaptés au terme de l'accouchement.

L'accouchement de J1 répond aux mêmes règles que celles d'une grossesse monofœtale. Dès la naissance de J1 : injection d'un analgésique dans le cathéter de péridurale afin de permettre les manœuvres intra-utérines (xylocaïne-adrénaline).

L'accouchement de J2 devrait être réalisé dans les 5 mn suivant celui de J1 ; les manœuvres pour réaliser l'accouchement de J2 sont donc immédiates, sauf en cas de présentation fixée ou engagée :

  • en cas de présentation de siège de J2 : grande extraction à membranes intactes si possible, sinon après rupture artificielle des membranes ;
  • en cas de présentation transverse de J2 : version-­grande extraction à membranes intactes si possible, sinon après rupture artificielle des membranes ;
  • en cas de présentation céphalique :
    - si présentation haute : version-grande extraction à membranes intactes, sinon après rupture artificielle des membranes, avec pour objectif de saisir les 2 pieds avant la version,
    - si présentation engagée ou en voie d'engagement : rupture artificielle des membranes et efforts expulsifs pour un accouchement par le sommet. 

La collaboration de l'anesthésiste-réanimateur est essentielle. La réinjection d'une dose analgésique dans le cathéter de péridurale est réalisée au moment de la naissance de J1. L'administration d'un dérivé nitré (trinitrine 100 μg par voie i.v., à renouveler 1 ou 2 fois éventuellement) doit pouvoir être pratiquée instantanément à la demande de l'opérateur.

L'accueil pédiatrique est adapté en personnel et en matériel au terme des fœtus.■

Références

1. Prunet C, Goffinet F, Blondel B. Prise en charge et santé périnatale en cas de grossesse gémellaire : situation en 2010 et évolution récente en France. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2015;44(2):184-93.

2. Inserm, Drees. Blondel B, Gonzalez L, Rey S. Enquête nationale périnatale. Rapport 2016. Les naissances et les établissements. Situation et évolution depuis 2010. Octobre 2017.

3. Vayssiere C, Benoist G, Blondel B et al. Twin pregnancies: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011;156(1):12-7.

4. Grisaru D, Fuchs S, Kupferminc MJ et al. Outcome of 306 twin deliveries according to first twin presentation and method of delivery. Am J Perinatol 2000;17(6):303-7.

5. Schmitz T, Carnavalet Cde C, Azria E et al. Neonatal outcomes of twin pregnancy according to the planned mode of delivery. Obstet Gynecol 2008;111(3):695-703.

6. Smith GC, Fleming KM, White IR. Birth order of twins and risk of perinatal death related to delivery in England, Northern Ireland, and Wales, 1994-2003: retrospective cohort study. BMJ 2007;334(7593):576.

7. Armson BA, O’Connell C, Persad V et al. Determinants of perinatal mortality and serious neonatal morbidity in the second twin. Obstet Gynecol 2006;108(3 Pt 1):556-64.

8. Roberts CL, Algert CS, Nippita TA et al. Association of prelabor cesarean delivery with reduced mortality in twins born near term. Obstet Gynecol 2015;125(1):103-10.

9. Smith GC, Shah I, White IR et al. Mode of delivery and the risk of delivery-related perinatal death among twins at term: a retrospective cohort study of 8073 births. BJOG 2005;112(8):1139-44.

10. Easter SR, Robinson JN, Carusi D et al. The U.S. twin delivery volume and association with cesarean delivery rates: a hospital-level analysis. Am J Perinatol 2018;35(4):345-53.

11. Barrett JF, Hannah ME, Hutton EK et al. A randomized trial of planned cesarean or vaginal delivery for twin pregnancy. N Engl J Med 2013;369(14):1295-305.

12. Schmitz T, Prunet C, Azria E et al. Association between planned cesarean delivery and neonatal mortality and morbidity in twin pregnancies. Obstet Gynecol 2017;129(6):986-95.

13. Schmitz T, Korb D, Battie C et al. Neonatal morbidity associated with vaginal delivery of noncephalic second twins. Am J Obstet Gynecol 2018;218(4):449.e1-449.e13.

14. Goffinet F, Anselem O, Grangé G et al. Protocoles cliniques de Port-Royal en obstétrique. Paris : Elsevier Masson ; 2017. 275 pages.

Liens d'interêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

auteurs
Dr Pierre DELORME

Médecin, Gynécologie, Maternité Port-Royal, AP-HP, groupe hospitalier Cochin, Paris, France

Contributions et liens d’intérêts
Pr François GOFFINET

Médecin, Gynécologie, Maternité Port-Royal, AP-HP, groupe hospitalier Cochin, Paris, France

Contributions et liens d’intérêts
centre(s) d’intérêt
Gynécologie et obstétrique
thématique(s)
Obstétrique
Mots-clés