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Pathologies gynécologiques à la ménopause : quand éviter la chirurgie ? Compte-rendu des 21es Journées de l’AFEM Paris, 23-25 novembre 2000 (fin)

Mis en ligne le 01/02/2001

Auteurs :

DEVANT UNE INCONTINENCE URINAIRE (IU) : ETRE ACTIF OU PASSIF ? (P. Madelenat, groupe hospitalier Bichat-Claude-Bernard, Paris) L’IU de la femme, réel enjeu de santé publique, suscite l’intérêt des gynécologues et urologues depuis de nombreuses années. Pas moins de 80 techniques chirurgicales ont été imaginées par voie vaginale, abdominale ou mixte. Avec l’avènement du TVT (Tension free Vaginal Tape) un nouveau concept est né et de nombreuses indications opératoires ont été révisées. P. Madelenat analyse trois situations pour lesquelles les résultats de la chirurgie classique sont médiocres et qui, de ce fait, font reculer les chirurgiens : l’IU d’effort (IUE) à composante sphinctérienne, l’incontinence de la femme du 4e âge (au-delà de 80 ans) et les récidives après chirurgie classique. La prévalence de l’IU chez la femme est de 10-15 % tous âges confondus. Si nous regardons la répartition de l’IU en fonction de l’âge, on s’aperçoit qu’il existe une croissance logarithmique de son incidence pour arriver à 36,9 % à l’âge de la ménopause (soit 1 femme sur 3), taux qui double pour la même tranche d’âge chez les personnes en institution (73,7 %). La forte prévalence de l’IU en ménopause peut s’expliquer par 3 mécanismes :
  • l’apparition d’une composante sphinctérienne dans une proportion importante des cas (21 à 46 % selon Pigné) ;
  • l’apparition des récidives après chirurgie et qui équivaut à 30 % du total des IU de la ménopause ;
  • la médiocrité du terrain chirurgical au 4e âge (Resnick, N Engl J Med 1989).
L’âge comme facteur de décision dans la prise en charge chirurgicale Les résultats des traitements chirurgicaux classiques sont médiocres à partir de 70 ans. En outre, la femme âgée représente souvent un terrain fragile pour un acte chirurgical de longue durée sous anesthésie générale. L’alternative que représente le traitement palliatif (kinésithérapie et/ou traitement médical) ne constitue pas une véritable solution, mais un compromis. De plus, il ne trouve qu’une faible adhésion chez les patientes (moins de la moitié selon Fordyce). Les résultats du traitement physiothérapique rapportés par Tapp (1988) sont également médiocres. Si on examine les séries rapportées dans la littérature, les moyennes d’âge au moment de l’intervention se situent aux alentours de 50-60 ans, les limites en termes de résultat au-delà de cette tranche d’âge étant bien connues. Gold-standard pour la chirurgie de l’incontinence et avec des résultats qui s’inscrivent dans la durée, la colposuspension de type Burch demeure l’intervention de référence avec un taux global de succès entre 61 et 90 %. Le taux de succès chez les femmes ménopausées se situe aux alentours de 70 % versus 91 % chez les patientes non ménopausées (Liapis, Maturitas 1998). Une nouvelle technique de soutènement est apparue : le TVT. Elle offre d’énormes avantages en termes de simplicité technique et de suivi postopératoire. Cette nouvelle méthode chirurgicale, contrairement aux autres déjà décrites, ne cherche plus à corriger le défaut anatomique du col vésical, mais à soutenir l’urètre à l’effort. De plus, elle requiert une simple anesthésie locale ou loco-régionale (rachianesthésie ou péridurale). En regardant les séries publiées, l’âge n’apparaît plus comme un obstacle car on retrouve des extrêmes allant jusqu’à 102 ans (Daraï É et al. 2000) (tableau VIII). Un peu plus de 900 interventions de ce type ont été publiées avec un recul moyen de 16 mois (entre 3 et 36 mois selon les séries) et un taux de succès moyen de 88,4 % (83-92 %), tous types d’IU confondus.
Tableau VIII. Cure d’IUE par la technique du TVT : age à l’intervention.
Auteur
Age moyen
Minimum
Maximum
Meltoma*
53
38
79
Yoshikawa*
57
31
82
Mesdria*
57
31
83
Villet*
60
34
89
Daraï**
54
35
102
* International Continence Society. Tampere Finland 2000.
** Communication personnelle.
IU récidivante Les nombreux algorithmes apparus dans la littérature sur le bilan et la prise en charge de l’incontinence récidivante montrent bien toutes les interrogations qu’elle suscite, car la répétition d’une intervention inefficace n’est pas licite et le taux de succès diminue lorsque le nombre d’interventions augmente. Un bilan complet s’impose avant toute nouvelle prise en charge. Celui-ci comporte au minimum un examen cytobactériologique des urines, un bilan urodynamique à la recherche d’une composante sphinctérienne et un colpocystogramme afin de positionner anatomiquement le col vésical et la mobilité de celui-ci et de la paroi vaginale antérieure. Le BUD peut également apporter des renseignements concernant une éventuelle instabilité vésicale : “vraie” ou primaire, secondaire (due à la présence du matériel prothétique intravésical) ou “pseudo-instabilité” (non évidente à la cystomanométrie et qui peut être due à une hypercorrection chirurgicale). Une cause neurologique doit être systématiquement écartée. Un principe de base de la chirurgie de la récidive consiste en une analyse soigneuse du terrain général (obésité, asthme) avec une correction préopératoire des facteurs prédictifs de la récidive tel le tabagisme. Pour la chirurgie classique, les taux d’échec en cas de réintervention pour récidive d’IU varient de 12 % pour la fronde à 28 % pour l’intervention de Burch et peuvent atteindre jusqu’à 60 % en cas de suspension à l’aiguille (tableau IX). Les résultats se dégradent surtout après une troisième intervention avec des taux d’échec qui rendent illusoire toute tentative nouvelle. L’IU récidivée ne semble pas affecter le taux de réussite apporté par le TVT (tableau X). Cent quatre-vingt-quinze patientes ont bénéficié dans la littérature de ce type de chirurgie après échec d’une intervention classique et le taux de succès est sensiblement égal au taux global (88 %).
Tableau IX. IUE récidivée – revue de la littérature : résultats, taux de succès.
 
Objectif
Subjectif
2e intervention
3e intervention
4e intervention
Fronde double
69 %
89 %
77 %
73 %
38 %
Fronde simple
66 %
96 %
?
?
NA
Burch
69 %
88 %
81 %
25 %
0 %
Tableau X. IUE récidivée – Résultats du TVT.
Auteur
Nombre de patientes
Taux de succès (%)
Moyenne du suivi (mois)
Daraï
35
82
8-24
Jacquetin
15
80
12-36
Pigné
40
86
9
Soulie
59
86
15,2
Villet
46
90
21
Total
195
88
15
Incontinence sphinctérienne Toute pression urétrale inférieure à 30 cm d’eau (notamment chez le sujet âgé) ou une pression urétrale inférieure à la formule (106 moins l’âge) plus ou moins 10 % définit une insuffisance sphinctérienne. L’IU par insuffisance sphinctérienne pure représente un élément de mauvais pronostic, déjà prouvé et confirmé par plusieurs auteurs, pour l’intervention de Burch (Drouin, Urology 1999). Peu d’études parlent de l’insuffisance sphinctérienne sévère (PCU < 30) comme indication d’intervention de type TVT. Dans la série de Jacquetin (ICS 2000), le taux de succès est de 66,7 %, taux tout de même supérieur au taux de succès des techniques classiques. IU mixte La physiopathologie de l’IU est complexe et l’approche chirurgicale doit tenir compte de tous les facteurs intriqués. Le taux d’IU mixte n’est pas négligeable et le taux de guérison rapporté par le TVT est moindre par rapport à celui dans l’IUE pure (82 %) (tableau XI) mais néanmoins supérieur aux autres techniques dans ce type d’indication. Aucune intolérance prothétique n’a été rapportée jusqu’à l’heure actuelle.
Tableau XI. Incontinence urinaire mixte (insuffisance sphintérienne associée) – Résultats du TVT.
Auteur
Nombre de patientes
Taux de succès (%)
Moyenne du suivi (mois)
Daraï
24
79
8-24
Jacquetin
36
75
12-36
Pigné
62
84
9
Soulie
65
83
15,2
Villet
20
90
21
Total
207
82
15
En conclusion, le TVT apporte une réflexion différente dans l’approche chirurgicale de l’IU de la femme très âgée. Bien qu’il ait encore à s’inscrire dans la durée par rapport à la technique de référence qu’est l’intervention de Burch, il représente une alternative séduisante dans le cas de l’incontinence récidivante. Enfin, il a aussi une place dans l’incontinence à composante sphinctérienne sévère, en alternative au contraignant sphincter artificiel. CANCER DU SEIN : QUAND FAUT-IL FAIRE LE MINIMUM OU LE MAXIMUM ? (M. Espié, hôpital Saint-Louis, Paris) La question est de trouver la voie juste entre la sub- et la sur-traitance dans les situations potentiellement moins graves en oncologie mammaire : les cancers dépistés chez des patientes asymptomatiques, sans aucune anomalie suspecte à l’examen clinique des seins ni des aires ganglionnaires. Le cancer du sein reste une pathologie grave, grevée d’une mortalité estimée à 30 % à 10 ans en l’absence d’envahissement ganglionnaire et estimée à 55 % avec envahissement ganglionnaire. La volonté de réduire la lourdeur des traitements et de leurs séquelles est légitime mais ne doit pas s’accompagner d’un risque de rechute accru. Le débat sur la conduite à tenir reste ouvert, notamment dans les cas de figure regroupés sous une entité dénommée cancer infraclinique ou “minimal breast cancer” (selon la nomenclature anglo-saxonne) :
  1. le cancer in situ,
  2. le cancer micro-infiltrant,
  3. le cancer infra-centrimétrique.
Un autre point soulevé par M. Espié concerne le type et l’association des traitements adjuvants : combien de lignes de chimiothérapie en cas de cancer du sein métastasé et pour quelle durée ? Cancer canalaire in situ (CCIS) La découverte d’un cancer in situ est une situation de plus en plus fréquente grâce à la mammographie de dépistage et à une meilleure interprétation de celle-ci. Il s’agit d’un cancer ayant un risque potentiel d’évolution vers un cancer invasif. L’objectif thérapeutique est la prévention de la progression de la maladie, tout en conservant, autant que possible, le sein. Il n’existe actuellement aucun consensus clairement établi concernant le type de prise en charge des CCIS, à propos des indications respectives de la mastectomie, de la tumorectomie associée à la radiothérapie ou de la tumorectomie seule. Trois facteurs essentiels interviennent dans le choix du traitement :
  • la taille de la tumeur,
  • le grade histologique,
  • les marges saines ou pas après traitement chirurgical conservateur.
Comment gérer la désescalade thérapeutique sans accroître le risque de rechute ? Les tableaux XI, XII et XIII résument le choix thérapeutique devant un CCIS en fonction du degré de différenciation histologique et la taille de la tumeur. Pour les tumeurs T1, le grade histologique va conditionner l’adjonction ou non d’un curage axillaire limité (premier étage de Berg). Pour les CCIS supérieurs à 2,5 cm de grade intermédiaire ou de haut grade le curage est indiqué. L’indication de mastectomie n’est pas unanimement acceptée. Certains auteurs proposent une tumorectomie seule pour des tumeurs de dimensions allant même jusqu’à 4 cm, à condition que les marges chirurgicales soient en zone saine, c’est-à-dire en respectant 1 cm de sécurité. La décision thérapeutique se fera, bien évidemment, après consentement éclairé de la patiente, en lui exposant les avantages et les inconvénients des différents choix thérapeutiques.
Tableau XI. Choix thérapeutique devant un CCIS de bas grade.
Taille de la tumeur (cm)
T >2,5Mastectomie (chirurgie conservatrice en cours d’évaluation)
1 < T < 2,5Chirurgie conservatrice + RT
T < 1Chirurgie conservatrice ± RT
Tableau XII. Choix thérapeutique devant un CCIS de grade intermédiaire.
Taille de la tumeur (cm)
T >2,5Mastectomie + curage limité (chirurgie conservatrice en cours d’évaluation)
1 < T < 2,5Chirurgie conservatrice + RT
T < 1Chirurgie conservatrice ± RT
Tableau XIII. Choix thérapeutique devant un CCIS de haut grade.
Taille de la tumeur (cm)
T >2,5Mastectomie + curage limité
1 < T < 2,5Chirurgie conservatrice + RT ± curage
T < 1Chirurgie conservatrice ± RT
carcinome micro-invasif Le carcinome micro-invasif est une tumeur constituée essentiellement d’une composante de carcinome intra-canalaire auquel s’ajoute un ou plusieurs foyers de micro-invasion ne dépassant pas 2 mm de profondeur. Le pronostic du carcinome micro-invasif diffère de celui du CCIS. Le traitement doit être fonction du type et de l’extension de la composante intra-canalaire. L’adjonction d’un complément de radiothérapie est systématique en cas de traitement conservateur. En raison du risque de métastase, plus élevé que dans le cas d’un CCIS, un curage ganglionnaire axillaire limité (premier étage de Berg) est habituellement conseillé. Cancer infiltrant infraclinique de moins d’un 1 cm Le traitement classique comporte une chirurgie conservatrice avec un curage axillaire. La radiothérapie adjuvante est indiquée dans ce cas. Il n’existe pas, actuellement, de données suffisantes permettant d’identifier les patientes pour lesquelles cela ne serait pas nécessaire. La présence de ganglions envahis demande un traitement systémique complémentaire. La tendance actuelle est de remettre l’indication du curage axillaire en cause en raison du faible risque d’atteinte ganglionnaire. Les données de la littérature estiment ce risque très variable, allant de 2 à 30 %. Faut-il faire le curage de façon systématique ? Aucun facteur pronostique de survie (qui pourrait surpasser l’ablation et l’examen histologique des ganglions) n’a été découvert à l’heure actuelle. Analyse de la littérature : taux et facteurs prédictifs de survie pour les tumeurs infracentrimétriques Les analyses régressives multivariées mettent en évidence quatre facteurs indépendants prédictifs d’un envahissement ganglionnaire : la taille de la tumeur, le grade, la présence d’emboles lymphatiques et le caractère palpable de la lésion. Les résultats de la plupart des séries publiées jusqu’à présent montrent une absence de corrélation entre la survie et la présence de récepteurs hormonaux (Rosner 1990, Stierer 1992, Tan 1997), à une seule exception : l’étude publiée par Lee en 1997. Les résultats d’une grande étude, Breast Cancer Detection Demonstration Project (BCDDP) publiés par Lopez en 1997 retrouvent, parmi 275 401 femmes recrutées, 4 275 cancers, dont 11,6 % de cancers in situ, 77,6 % de cancers infiltrants et 10,8 % de cancers de type histologique inconnu. Parmi les 3145 cancers infiltrants dépistés, un quart (24,6 %), sont infracentrimétriques. Parmi ces derniers, 21,7 % (167 patientes) ont une tumeur stadifiée T1a (diamètre inférieur à 5 mm) et 78,3 % (602 patientes) sont T1b (entre 6 et 10 mm). Le taux d’invasion ganglionnaire apparaît légèrement supérieur dans le groupe T1a (35 %) par rapport au groupe T1b (32 %). La taille de la tumeur n’apparaît pas, dans cette étude, comme facteur prédictif de l’invasion ganglionnaire. Les résultats en termes de survie à 20 ans sont différents pour le cancer in situ (95,8 %) et le cancer infracentimétrique (82,8 %). Le facteur pronostique essentiel demeure l’invasion ganglionnaire. Une étude récente, publiée par Kollias (Eur J Cancer, 1999) retrouve, parmi 318 cancers infracentimétriques opérés avec curage ganglionnaire systématique des niveaux 1 et 2 de Berg, 18 % d’envahissement ganglionnaire (12 % pour les T1a). Les résultats de l’étude montrent une différence significative dans le taux survie à 14 ans en fonction de l’invasion ganglionnaire initiale : 93 % si N– versus 40 % en cas de N+. En analyse multivariée, l’envahissement ganglionnaire (p < 0,0001) et le grade histologique (p < 0,05) demeurent les deux seuls facteurs pronostiques de survie. Par ailleurs, la survenue des rechutes pour ces petites tumeurs est souvent tardive et Rosen (1989) rapporte 25 % de métastases ganglionnaires dépistées 10 ans après la découverte initiale d’une tumeur infiltrante de moins d’un cm. Tous ces argument plaident en faveur du curage axillaire systématique dans le cas d’une tumeur infracentimétrique. L’analyse anatomopathologique est indispensable, dans l’état actuel de nos connaissances, pour pronostiquer les chances de survie et mettre en place un traitement complémentaire. La nécessité de découvrir d’autres facteurs biologiques pronostiques assez performants pour pouvoir remplacer le curage se ressent fortement (en cours d’étude : p53, Her-2neu,…). La technique du ganglion sentinelle, étudiée déjà depuis quelques années, semble prometteuse mais reste expérimentale. Un taux global de 10 % de faux négatifs (notamment à cause des micro-métastases) semble acceptable aux États-Unis (car la sécurité sociale n’existe pas et les répercussions financières des différents actes ne seront donc pas les mêmes qu’en France). Les statistiques ne sont jamais valables à l’échelon individuel et pour une patiente donnée cela sera toujours 100 % : quel est le seuil de faux négatifs acceptable pour la patiente, le thérapeute et la société ? Un autre point de discussion soulevé par M. Espié se référait au type de thérapie adjuvante proposée aux patientes métastatiques. Plusieurs centres en France (Saint-Louis, Pontoise, Foch…) participent à une étude européenne multinationale concernant les protocoles de chimio- et d’hormonothérapie qui doivent être mis en place pour les patientes métastatiques. Les pays participants sont, pour l’essentiel, la Grande-Bretagne, les Pays-Bas et la France. Au moment de la découverte de la métastase, les traitements instaurés le sont en fonction des standards en vigueur dans chaque pays/équipe. En Grande-Bretagne et aux Pays-Bas, la majorité des patientes ont été traitées par du tamoxifène et, au plus, une ligne de chimiothérapie (seulement 12 % ont eu deux lignes ou plus de traitement). En France, le traitement est quasi continu, associant, en séquentiel, hormonothérapie et chimiothérapie en fonction des progressions (deux lignes ou plus de traitement pour 65 % des patientes). La médiane de survie globale en France est presque deux fois plus longue (48 mois versus 30 mois). Les différences constatées sont liées à des différences socioculturelles et économiques, allant d’une attitude minimaliste à une attitude maximaliste. Conclusion Pour une maladie potentiellement mortelle, il est toujours nécessaire de faire le maximum en tenant compte des consensus (plus petit commun dénominateur) et du désir de la patiente. La ménopause n’est pas un obstacle en soi dans le traitement du cancer du sein. Le grand âge et l’état général sont les critères discriminants.
centre(s) d’intérêt
Gynécologie et obstétrique