Dossier

Le stress chez les professionnels de santé : du cockpit au bloc opératoire

Mis en ligne le 31/12/2019

Auteurs : F. Renouard, P. Raynal

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  • Le stress chez le professionnel médical est un phénomène normal.
  • Le stress apparaît lorsqu'il existe un déséquilibre entre les exigences perçues d'une situation et la perception de ses propres ressources face à celle-ci.
  • Les stress sont cumulatifs. Un stress lié à un événement quelconque viendra s'additionner à celui que l'on rencontre dans une autre situation et diminuera d'autant les marges de résistance.
  • Sous l'influence du stress, la performance mentale diminue ; cela va de la simple difficulté à raisonner à l'incapacité à prendre une décision, voire jusqu'à la peur panique.

La spécialité de gynécologie-obstétrique a la particularité de s'adresser à la fois à des patientes en bonne santé et à des patientes malades. C'est une spécialité médicale avec une forte dimension humaine. À la complexité médicochirurgicale s'ajoute une composante émotionnelle forte qui peut entraîner des tensions importantes entre les équipes soignantes et les patientes. Des situations génératrices de stress vont alors s'ajouter à celles déjà liées à une profession ayant une grande responsabilité médicochirurgicale et sociétale.

S'il est illusoire de croire que pratiquer une spécialité si complexe peut être exempt de stress, il est intéressant de regarder comment d'autres activités humaines à haut risque telles que l'aviation commerciale ont abordé ce problème.

Le stress est indispensable à la survie

Le stress est une adaptation physiologique, psychologique et comportementale face à une menace réelle ou supposée. Dans notre société moderne où le bien-être est la référence, le stress est considéré comme étant un état délétère à la limite du pathologique qu'il faut combattre à tout prix. Il suffit de faire des recherches succinctes sur Internet pour trouver de nombreux sites proposant les recettes pour jouir de la vie sans stress. C'est une approche idéaliste très éloignée de la réalité. Il serait plus approprié de rechercher une vie personnelle et professionnelle sans excès de stress, car le stress est une composante indissociable de la vie. Le stress se définit comme un état de “déséquilibre entre la perception qu'une personne a des contraintes que lui impose son environnement et la perception qu'elle a de ses propres ressources pour y faire face”. Pour simplifier, cela revient à dire que le stress survient quand nous avons l'impression de ne pas pouvoir faire face à une situation.

Aussi bien chez les animaux que chez l'humain, le stress est une adaptation physiologique, compor­tementale qui permet de faire face à un danger. Le but est de permettre d'adapter l'homéostasie qui est l'équilibre naturel que l'organisme recherche pour s'adapter à des situations particulières. Elle implique des mécanismes locaux permettant de maintenir les équilibres au sein des systèmes physiologiques. Par exemple, l'endormissement entraîne une série de modifications et/ou d'adaptations se traduisant par une diminution de la température corporelle, un ralentissement du rythme cardiaque, etc. La réaction d'homéostasie face au stress s'inscrit dans ce schéma, avec production d'hormones par l'hypothalamus et l'hypophyse qui envoient des stimulations à la médulosurrénale (sécrétrice d'adrénaline) et à la corticosurrénale (sécrétrice de cortisol), qui renvoient des hormones (noradrénaline) au cerveau pour le réguler. Cet effet de feedback sert à adapter l'organisme et à le préparer à faire face à une situation singulière en gérant ensuite le retour à la normale.

Dès les années 1930, W.B. Cannon [1] suggère que les réactions face à un danger sont la fuite ou le combat. On passe dans une ruelle sombre, un bruit survient. La réaction stressante va faire son œuvre. Si vous êtes costaud et pratiquez les arts martiaux, vous vous retournez prêt à vous battre et à vous défendre, si au contraire vous ne vous sentez pas capable d'affronter un adversaire, vous allez tout faire pour fuir. Si aucune de ces solutions ne semble disponible, la sidération peut intervenir. C'est Laborit qui ajoute une troisième composante de la réaction face au stress en décrivant l'inhibition. Le stress chronique, qui peut aboutir au burn out et au décès, s'inscrit dans cette troisième réponse. Pour les 2 premières réactions de protection, les modifications physiologiques vont préparer au combat (colère) ou à la fuite (peur) et vont servir à améliorer la vascularisation des muscles rouges avec libération de glucose. Cela se traduit, entre autres, par l'accélération de la fréquence cardiaque et de la respiration, la perte de l'appétit due à la libération de glucose et l'arrêt ou la limitation de tout ce qui ne sert pas dans cette réaction : arrêt de la production de salive, réduction de la vision périphérique, ralentissement ou blocage de la fonction digestive, etc.

Le paradoxe du stress

Si la réaction de stress est utile puisqu'elle permet de centrer l'attention sur un danger potentiel, elle est aussi connue pour ses effets négatifs sur les fonctions cognitives avec une dégradation des mécanismes attentionnels, des performances, et une tendance à la focalisation et à la persévération.

L'accès au cerveau préfrontal est limité

La conséquence certainement la plus gênante du stress pour les professionnels de santé est qu'il limite ou même rend impossible l'accès au cerveau préfrontal. Cette partie du cerveau est impliquée dans la prise de décision, l'évaluation de la dangerosité d'une action ou encore dans la découverte de solutions nouvelles face à des situations inhabituelles par le raisonnement. Face à un danger réel tel que des flammes soudaines dans son habitation, l'individu n'a pas le temps de se poser des questions. Il réagit quasiment dans un arc réflexe. Le danger impose une économie de moyens et de temps. Au mieux, la personne stressée va appliquer des procédures connues (d'où l'intérêt des simulations et de la connaissance des procédures), au pire, elle prendra une décision aberrante et risquée pour sa vie ou pour celle des patients [2]. Être stressé revient à porter des lunettes qui focalisent l'attention sur le problème en cessant de tenir compte de la globalité de l'environnement. R. Brown et C.D. Marsden [3] ont mis en évidence des contre-performances similaires entre un groupe constitué de patients présentant des lésions frontales et un groupe constitué de sujets normaux stressés ou fatigués avec une tendance à la persévération dans la réalisation d'une même tâche. J. Pastor [4] considère même qu'il existe un “continuum cognitif” entre des opérateurs stressés ou fatigués et des patients cérébrolésés. Ces théories et observations cliniques apportent un éclairage intéressant sur le lien existant entre la focalisation de l'attention et la dégradation des performances chez un opérateur stressé.

Chez l'humain, 90 % du stress est endogène

L'humain est capable d'imaginer l'avenir, avec plus ou moins de succès. Par rapport à l'animal, l'humain peut se représenter une situation à venir comme étant à risque ou dangereuse. La conséquence directe est que 90 % du stress chez l'humain a une origine endogène, c'est-à-dire qui n'est pas liée à un risque ou à un danger réel et imminent. Si le stress apparaît légitimement quand on doit réaliser une intervention chirurgicale difficile ou que l'on doit faire face à une hémorragie importante (tableau) [5, 6], il existe également quand on voit le nom d'un ou d'une patiente difficile sur un programme opératoire ou sur la liste des consultations, ou quand on découvre que de nouvelles urgences ont été acceptées alors que l'agenda ou le planning opératoire est déjà surchargé. Dans ces situations, le danger n'est pas réel puisque la situation est seulement envisagée, mais le clinicien va s'imaginer la difficulté à gérer ce problème et par conséquent va enclencher le mécanisme de préservation de l'individu par le déclenchement de l'adaptation physiologique créée par le stress.

Une des raisons très fréquentes du stress (endogène) est ce que l'on appelle le risque de représentation. Monter sur une estrade pour parler devant un auditoire, ou devoir affronter une patiente difficile n'est pas à proprement parler dangereux, mais est bien à l'origine d'un stress qui peut être paralysant. Les mécanismes mentaux, cognitifs et émotionnels du stress sont mobilisés dans les situations de nouveauté, d'imprévisibilité, d'incertitude, de perte de contrôle et de menace de l'ego [7].

Tout le monde n'est pas égal face au stress. Le stress est le produit d'un stresseur (action ou situation) par la stressabilité qui est variable entre les individus et pour un même individu qui réagira différemment en fonction de son état physique, de sa fatigue, de l'environnement. Ainsi, chaque sujet personnalise ce qu'il évalue, interprète, éprouve et ressent, cela en fonction de sa personnalité, de son histoire, de son expérience, de ses croyances, de ses connaissances et formations, de sa culture et des possibilités d'ajustement, de ses potentialités génétiques et des ressources sociales [7].

Deux leviers pour diminuer le stress des équipes soignantes : agir sur les stresseurs et/ou sur la stressabilité

Les stresseurs

Les stress vont s'accumuler tout au long de la journée ou de la semaine. Cela explique que parfois on peut réagir de façon disproportionnée face à une situation sans grande importance. Les stresseurs sont une permanence de l'existence et les réponses d'ajustement sont, si les événements sont intenses et durables, parfois coûteuses physiquement, mentalement et émotionnellement. Il est donc nécessaire de faire le maximum pour limiter les causes de stress afin de conserver son énergie pour faire face à des situations réellement à risque. C'est pourquoi des protocoles dérivés essentiellement de l'aviation mais aussi des industries à risque devraient entrer dans les habitudes des personnels médicaux et paramédicaux, praticiens compris.

Apprendre à mieux communiquer

Un récente étude faite dans les hôpitaux des vétérans aux États-Unis montre que sur 7 000 causes de complications médicales, un défaut de communication est repéré dans 75 % des cas [8]. Pour éviter ou au moins limiter ces risques, il faut utiliser une phraséologie ou des modes de communication non ambigus, compréhensibles par tout le monde, et ensuite s'assurer que la personne à qui l'on s'adresse a bien compris. C'est ce que font systématiquement les pilotes quand, par exemple, ils répètent une demande de la tour de contrôle. Le cerveau humain recherchant tout le temps la cohérence, une sollicitation inhabituelle peut être mal interprétée par la personne qui la reçoit. La pire catastrophe aérienne qui a abouti à la mort de 583 personnes à Tenerife en 1977 est liée à une simple erreur de communication. Un Boeing 747 est en attente de décollage sur une piste à visibilité réduite à cause du brouillard. L'équipage appelle la tour de contrôle en disant qu'ils sont prêts à décoller. Le contrôleur aérien répond “OK”, ce qui veut dire pour lui “OK, j'ai compris, je vous rappelle”. Le message est interprété comme un accord au décollage par le commandant de bord de l'avion qui doit décoller pour respecter les temps de vol maximum autorisés. Malheureusement, un autre avion remontait la piste en sens inverse. La collision n'a pu être évitée. D'autres cofacteurs ont été mis en évidence mais le problème de communication a été identifié comme la cause première de cet accident.

En médecine aussi les erreurs de communication peuvent avoir des conséquences redoutables. Par exemple, vérifier l'identité d'un patient en lui demandant si il ou elle s'appelle bien M. ou Mme X a été à l'origine de plusieurs erreurs de patients. À cause du stress ou de la prémédication, les patients peuvent ne pas bien comprendre la question et répondre par l'affirmative juste pour ne pas froisser l'équipe médicale. C'est pourquoi il faut toujours demander au patient de décliner son identité. Ces procédures simples et systématiques permettent d'éviter les plus grosses erreurs.

Utiliser des check-lists [9]

Il est admis qu'en anesthésiologie et en chirurgie le simple fait d'utiliser des check-lists a diminué de 30 % la mortalité et de 50 % la morbidité. Utiliser une check-list revient à vérifier que des éléments simples et habituels ont bien été pris en compte. Cela permet de repérer et de corriger les erreurs les plus fréquentes que sont les erreurs de routine. S'assurer que les patientes ne présentent pas d'allergie, que le matériel nécessaire a bien été commandé, etc., sont autant d'éléments banals qui faisant défaut peuvent perturber gravement le résultat d'une procédure ou d'une intervention avec tout le stress que cela engendre [10].

Vérifier la check-list doit être systématique, comme le font tous les pilotes avant de monter dans leur avion ou avant toute procédure. Pour autant, 20 % des chirurgiens refusent de la généraliser (”Ne suis-je pas un chirurgien expérimenté ?” ; “Chaque opération n'est-elle pas différente ?” ; refus de suivre servilement une liste d'étapes standardisées ?). Mais s'il est demandé à ces mêmes chirurgiens s'ils voudraient que la check-list soit utilisée dans le cas où ils devraient se faire opérer, 93 % l'exigeraient [9] !

Instaurer le “cockpit stérile” pendant les soins ou les examens médicaux

En aviation commerciale, durant les phases délicates (décollage, atterrissage, situation urgente et en dessous de 10 000 pieds d'altitude), les commu­nications avec et dans le cockpit sont strictement limitées aux tâches à effectuer [11]. Le but est d'éviter que la prise de décision ne soit parasitée par des informations inutiles ou par des interruptions de tâches, le cerveau ne pouvant pas traiter 2 informations en même temps. Une étude menée en Australie montre que l'interruption des internes pendant leurs examens cliniques augmente de 12 % le risque d'erreur de diagnostic [12]. C'est pourquoi les professionnels de santé doivent éviter les interruptions et les communications non essentielles pendant les phases de soins.

Organiser sa pratique et créer une culture de sécurité

Une étude portant sur 189 000 procédures médicales dans des hôpitaux américains montre que la diminution de la mortalité est 50 % plus importante pour un groupe formé aux facteurs humains que pour un groupe non formé. S'éduquer et éduquer ses équipes à la gestion des erreurs et menaces, aux CRM (Crew Ressource Management ou gestion du travail en équipe) améliore de façon très significative la qualité de l'environnement de travail [13].

Réduire le gradient d'autorité dans les équipes

Le gradient d'autorité peut être également à l'origine d'événements indésirables dans les cabinets médicaux, les établissements de santé, les blocs opératoires et les salles de naissance. À cause d'une pression hiérarchique trop forte, un(e) assistant(e) qui voit un praticien faire une prescription de pénicilline à une patiente allergique ou un chirurgien implanter le mauvais matériel ne le fera pas forcément remarquer, non pour pénaliser le praticien mais parce que cela ne lui semble pas être dans ses attributions. En ne permettant pas aux collaborateurs de rapporter des situations ou des comportements à risque, et ce quelle que soit leur position dans la structure de soins et dans la hiérarchie, les cliniciens se privent d'une barrière de protection très efficace. Avoir un gradient d'autorité trop fort limite ou empêche la mise en œuvre du contrôle croisé.

La stressabilité

Les pilotes de chasse sont sélectionnés non seulement sur leur compétence technique mais aussi sur leurs capacités à appliquer les protocoles et à gérer leur stress en situation de combat. Dans les années 1990, des techniques spéciales d'optimisation du potentiel ont été développées spécifiquement pour les pilotes de chasse et les contrôleurs aériens militaires par le Dr Edith Perreault-Pierre [14]. L'efficacité de ces méthodes, dérivées de la sophrologie, a été telle qu'elles sont maintenant utilisées par les commandos. Les sportifs de haut niveau utilisent également ces techniques qui permettent d'améliorer leur performance en diminuant le niveau de stress. Les professions médicales auraient tout à gagner à intégrer ces pratiques dans leurs activités professionnelles.

Se former régulièrement, respecter les protocoles et suivre des séances de simulation

Tous les 6 mois, les pilotes professionnels mettent leur licence en jeu en se soumettant à des séances en simulateur. Le but est d'évaluer leur capacité à bien réagir et à appliquer les bons protocoles face à des situations détériorées. La simulation est d'apparition relativement récente en médecine. L'intérêt de ces séances est non seulement d'automatiser des gestes et des protocoles, mais aussi d'analyser ses propres réactions et comportements lors des séances de débriefing [15]. Les séances de simulation permettent de réagir plus efficacement en clinique en état de stress.

L'anticipation

En raison du stress et face à une situation dégradée, la première solution acceptable qui s'offre au clinicien risque de devenir la solution retenue. L'opérateur perd sa capacité à énumérer mentalement une liste de solutions, puis à les analyser pour n'en retenir que la plus pertinente. La pensée devient réductrice. Seule la préparation en amont de l'acte chirurgical et le respect strict du protocole permettent de pallier ce problème. Dans les centrales nucléaires, la formulation à haute voix de l'action envisagée est une obligation procédurale. Cela s'appelle le pre-job briefing.

Relativiser

90 % du stress a une origine endogène. Il faut apprendre à relativiser l'importance des stresseurs. Remettre les choses à leur place, prioriser, prendre de la distance, s'appuyer sur les autres, déléguer, partager ses complications et ses erreurs sont autant de comportements banals qui ont fait preuve d'efficacité dans la relativisation des événements stressants.

Conclusion

La limitation du stress dans les pratiques médicales s'appuie sur la réduction des stresseurs et la diminution de la stressabilité des membres des équipes soignantes. Cela passe par une refonte importante des environnements de travail et une réflexion approfondie sur le concept de travail en équipe. Cela a forcément un coût financier et humain, et il est illusoire de penser que l'on peut améliorer sa pratique et son environnement en imposant 2 ou 3 recettes faciles. Il faut accepter de changer de paradigme et mettre en œuvre de nouvelles approches. Ainsi, la pratique de la simulation haute-fidélité en équipe a démontré son intérêt dans plusieurs domaines de la gynécologie-obstétrique.■

Références

1. Cannon WB. Bodily Changes in Pain, Hunger, Fear, and Rage. New York: Appleton-Century-Crofts; 2009.

2. Renouard F et al. Situational Awareness: a method for analysis and prevention of the complications in medicine and dentistry. Periodontia Clinica 2018;10:100-11.

3. Brown R, Marsden CD. Dual task performance and processing resources in normal subjects and patients with parkinson’s disease. Brain 1991;114:215-31.

4. Pastor J. Cognitive performance modeling - Assessing reasoning with the EARTH methodology. COOP 2000, Sophia Antipolis.

5. Arora S et al. The impact of stress on surgical performance: a systematic review of the literature. Surgery 2010;147(3):318-30.

6. Wetzel CM et al. The effects of stress on surgical performance. Am J Surg 2006;191(1):5-10.

7. Bases neurobiologiques et neuroendocriniennes du stress. In: Coll. Stress au travail et santé. Situation chez les indépendants. Inserm, 2011. www.ipubli.inserm.fr/bitstream/handle/10608/217/Chapitre_12.html

8. Dunn EJ et al. Medical team training. Applying crew resource management in the veterans health administration. Jt Comm J Qual Patient Saf 2007;33(6):317-25.

9. Gawande A. The checklist manifesto. How to get things right. Ed Henry Holt & Company;2010.

10. Renouard F et al. Are the human factors the primary cause of failure in implant dentistry? Int J Oral Maxillofac Implants 2017;32(2):e55-e61.

11. Westbrook JI et al. Association of interruptions with an increased risk and severity of medication administration errors. Arch Intern Med 2010;170(8):683-90.

12. Federwisch M et al. The sterile cockpit: an effective approach to reducing medication errors? Am J Nurs 2014;114:47-55.

13. Neily J et al. Association between implementation of a medical team training program and surgical mortality. JAMA 2010;304(15):1693-700.

14. Perreault-Pierre E. Les techniques d’optimisation du potentiel. Paris: Intereditions; 2012.

15. Raynal P. Bénéfices de la simulation en situations d’urgences obstétricales : quels niveaux de preuve ? Gynecol Obstet Fertil 2016;44(10):584-90.

Liens d'interêts

F. Renouard et P. Raynal déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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