Dossier

Les causes rares de malabsorption

Mis en ligne le 11/04/2018

Mis à jour le 30/04/2018

Auteurs : Jenny Tannoury, Aurélien Amiot

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  • Les entéropathies tropicales représentent un groupe hétérogène au sein duquel on distingue la sprue tropicale et l'entéropathie environnementale. Leur étiologie semble liée à une pullulation microbienne du grêle et à une dysbiose au profit de bactéries pro-inflammatoires.
  • Une entéropathie médicamenteuse entraînant un syndrome de malabsorption a été décrite avec les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), l'olmésartan, le mycophénolate mofétil et les inhibiteurs de checkpoint.
  • Après élimination d'une maladie cœliaque, la présence d'une entéropathie atrophiante doit faire évoquer une sprue réfractaire et un déficit immunitaire commun variable.
  • La colonisation bactérienne chronique de l'intestin grêle est diagnostiquée par un test respiratoire à l'hydrogène (H2) après l'ingestion de 50 g de glucose.

Le terme de malabsorption est souvent employé de façon inadéquate, mélangeant les mécanismes et les causes qui aboutissent à un bilan négatif en termes de micro- et/ou macronutriments. Il convient donc de distinguer la maldigestion ou malabsoption préentérocytaire, la malabsorption entérocytaire, et la malabsorption postentérocytaire d'origine veineuse et/ou lymphatique et parfois liée à une perte de substance muqueuse. Une stéatorrhée est classiquement rapportée, mais la diarrhée associée à la malabsorption peut être peu profuse et fluctuante en intensité au cours du temps. La malabsorption s'associe à des fluctuations pondérales et à un syndrome carentiel mis en évidence par le bilan biologique. Au-delà des causes fréquentes liées au syndrome de malabsorption, nous aborderons dans cette revue des causes plus rares ou plus méconnues de malabsorption.

Sprue tropicale et entéropathie environnementale

La sprue tropicale (ST) a été décrite pour la première fois à la Barbade par un médecin anglais, le Dr William Hillary, dans les années 1700. Elle associe historiquement une diarrhée chronique, un syndrome de malabsorption et une anémie mégaloblastique par carence en folates et/ou en vitamine B12, en l'absence de cause bactérienne, parasitaire et/ou virale démontrée. Elle peut atteindre les autochtones et les expatriés mais plus rarement les voyageurs. Elle survient volontiers dans les suites d'une infection gastro-intestinale aiguë (1). Elle survient chez des sujets séjournant ou ayant séjourné en zones d'endémie (Caraïbes, Amérique centrale, péninsule indienne et Asie du Sud-Est). Les biopsies duodénales mettent en évidence une atrophie villositaire, généralement partielle, et un infiltrat inflammatoire non spécifique. La présence de gouttelettes lipidiques au sein d'un matériel collagène dense sous la membrane basale épithéliale est un signe très évocateur. Une origine infectieuse est généralement suspectée. Le traitement repose sur l'assistance nutritive, une antibiothérapie prolongée (3 à 6 mois) par cyclines, et la correction des carences.

Au cours des années 1960, une autre entité a été décrite, initialement en tant qu'entéropathie tropi­cale puis, plus récemment, sous l'appellation entéropathie environnementale (EE). En effet, l'EE survient indépendamment du climat et semble étroitement liée aux mauvaises conditions socioéconomiques et à l'insalubrité (2). Elle se manifeste par une altération de la perméabilité intestinale et par des anomalies histologiques assez proches de celles observées au cours de la ST. Elle est généralement paucisymptomatique chez l'adulte et responsable de retards de croissance staturopondérale sévères et d'immunodépression chez l'enfant. Il est fréquemment mis en évidence une dysbiose associant colonisation bactérienne chronique de l'intestin grêle et altération de la diversité microbienne au profit de bactéries pro-inflammatoires (3).

Maladie de Whipple

La maladie de Whipple a été décrite initialement en 1907 par le pathologiste George Hoyt Whipple. Ce n'est qu'en 1961 que les études en microscopie électronique ont évoqué l'origine bactérienne de la maladie, et c'est seulement en 2001 que
la bactérie Tropheryma whipplei a été identifiée (4). Si la maladie de Whipple reste exceptionnelle, elle se présente classiquement sous la forme d'une diarrhée chronique, d'un syndrome de malabsorption et d'arthralgies. La présentation est néanmoins souvent atypique, et l'évolution insidieuse retarde le diagnostic (5). Il est possible d'observer des manifestations cardiaques, neurologiques et/ou cutanées à des fréquences variables.

Le diagnostic repose sur la mise en évidence d'une infiltration de la muqueuse duodénale par des macrophages positifs pour la coloration PAS (periodic acid schiff). Depuis le séquençage du génome de la bactérie, en 1992, le diagnostic est réalisé par PCR (polymerase chain reaction) sur des prélèvements duodénaux, voire sur la combinaison de prélèvements sanguins, salivaires et/ou fécaux (6).

Le traitement repose sur une antibiothérapie par doxycycline (200 mg/j) et hydroxychloroquine (600 mg/j) pour une durée de 12 mois. La négativation de la PCR sur des prélèvements fécaux peut être réalisée pour contrôler l'efficacité de l'antibiothérapie et prolonger cette dernière en cas de persistance de la bactérie (7).

Gastroentéropathies exsudatives

Les gastroentéropathies exsudatives (GEE) sont définies par une excrétion excessive de protéines dans le tube digestif. Elles peuvent résulter de très nombreuses causes, soit par augmentation de la pression hydrostatique dans l'interstitium, soit par des anomalies de la perméabilité de la barrière entéro­cytaire (tableau). Le tableau clinique est centré sur l'hypoprotidémie et l'hypoalbuminémie responsables d'œdèmes pouvant aller jusqu'à l'anasarque. Le diagnostic positif repose sur la mesure de la clairance fécale de l'α1-antitrypsine (α1-AT), exigeant un recueil fécal complet sur 3 jours, ainsi qu'un dosage plasmatique de la protéine. Une clairance supérieure à 24 ml par jour signe la présence d'une entéropathie exsudative (8). Dans les cas de gastro­pathie exsudative, l'α1-AT peut être hydrolysée à pH acide, nécessitant la réalisation de son dosage sous inhibiteur de la pompe à protons (8).

La stratégie thérapeutique repose principalement sur le traitement de la maladie causale. Une prise en charge nutritionnelle est néanmoins essentielle, de même qu'une prévention de la maladie thrombo­embolique chez les patients présentant une hypo­albuminémie sévère.

Sprue réfractaire

La sprue réfractaire (SR) est définie par la persistance ou la récidive d'une atrophie villositaire symptomatique malgré un régime sans gluten (RSG) bien suivi pendant 6-12 mois et en l'absence de complication néoplasique (adénocarcinome de l'intestin grêle ou lymphome T associé à une entéropathie) [9].

La SR est classifiée en 2 types : la SR de type I (SRI) se caractérise par une expansion de lymphocytes intraépithéliaux (LIE) polyclonaux de phénotype normal (expression de surface du CD3 et du CD8), contrairement à la SR de type II (SRII) où la prolifération des LIE est clonale et de phénotype aberrant (absence d'expression de surface du CD3, du CD4 et du CD8 avec internalisation du CD3) [10]. Les symptômes sont ceux de la maladie cœliaque ”classique” non traitée, associant une diarrhée chronique et un syndrome de malabsorption. La présence d'adénopathies cœliomésentériques et d'ulcérations jéjuno-iléales est fréquente en cas de SRII. La vérification de la bonne compliance au RSG est primordiale dans la démarche diagnostique. Le pronostic de la SRI est favorable, alors que celui de la SRII est essentiellement lié au risque de transformation maligne. Le développement de lymphome intestinal T a été rarement rapporté dans la SRI, alors que dans la SRII, il survient dans 32 à 67 % des cas, entraînant une survie à 5 ans d'environ 50 % (11).

La prise en charge thérapeutique de la SR doit faire l'objet d'une concertation pluridisciplinaire. En cas de SRI, une prise en charge s'apparentant à celle proposée au cours des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin est fréquemment proposée. En cas de SRII, une approche chimiothérapeutique est recommandée.

Manifestations gastro-intestinales des déficits immunitaires primitifs

Les manifestations gastro-intestinales des déficits immunitaires primitifs sont fréquentes et parfois révélatrices. Les déficits de l'immunité cellulaire et de la phagocytose sont généralement précoces dans la petite enfance et dominés par les problèmes infectieux, notamment des infections virales, parasitaires et à germes intracellulaires (12). Dans certains cas, il est possible d'observer de véritables entéropathies associées au déficit immunitaire (entérocolite granulomateuse, syndrome d'immunodérégulation, polyendocrinopathie, entéropathie auto-immune lié au chromosome X [IPEX]). Les déficits de l'immunité humorale peuvent être de diagnostic plus tardif et comporter une augmentation de la fréquence des infections gastro-intestinales (Campylobacter jejuni, Giardia lamblia, Salmonella sp.). Dans certains cas, une entéropathie atrophiante ressemblant à la SR peut être observée chez les patients atteints de déficit immunitaire commun variable et nécessiter une prise en charge spécifique, indépendamment de la supplémentation en immunoglobulines.

Entéropathies médicamenteuses

L'intestin est un des organes les plus souvent impliqués dans les effets indésirables des médicaments. Dans la majorité des cas, la cause réside dans une action prokinétique du médicament et/ou dans une altération de l'homéostasie hydroélectrolytique intestinale. À l'inverse, la présence d'une malabsorption associée à un effet indésirable des médicaments est beaucoup plus rare. Longtemps sous-estimées, les complications intestinales des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) représenteraient environ un tiers des complications digestives des AINS, allant d'une simple augmentation de la perméabilité intestinale à des tableaux d'entéropathie ulcérée responsable d'une entéropathie exsudative, ou à des lésions sténosantes séquellaires (13). Récemment, l'existence de tableaux d'entéropathie atrophiante évoquant une maladie cœliaque a été observée chez des patients traités par olmésartan. Le RSG est constamment inefficace. Les corticoïdes et/ou les immunosuppresseurs peuvent être efficaces. Dans tous les cas, la diarrhée s'amende rapidement après l'arrêt de l'olmésartan (14). Des tableaux d'entérocolite pouvant mimer une maladie inflammatoire chronique de l'intestin ont également été observés chez des patients traités par des agents immunomodulateurs, comme le mycophénolate mofétil ou par des agents de biothérapie inhibant le checkpoint immunologique (ipilimumab et anticorps anti-PD1) ou le signal de transduction du récepteur des lymphocytes B (idélalisib et ibrutinib) [14]. L'évolution est fréquemment favorable après l'arrêt du traitement mais peut, dans certains cas, nécessiter une corticothérapie ou des immunosuppresseurs.

Colonisation bactérienne chronique de l'intestin grêle

La colonisation bactérienne chronique de l'intestin grêle (CBCG) est définie par la présence dans l'intestin grêle proximal de plus de 105 bac­téries­/­ml­ dont au moins 103 anaérobies strictes (15). La cause de la CBCG repose sur un défaut de clairance intestinale (courts-circuits intestinaux, sténose intestinale, pseudo-obstruction intestinale chronique, diverticulose de l'intestin grêle) ou est due à un déficit des défenses antibactériennes de l'intestin grêle (inhibiteurs de la pompe à protons, hypochlorhydrie, déficit immunitaire congénital ou acquis).

Parfois asymptomatique, la CBCG est toutefois souvent responsable d'une diarrhée chronique par malabsorption. Une fois installée, celle-ci induit une maldigestion en altérant les conditions physico­chimiques nécessaires à la digestion et en induisant une réponse inflammatoire inappropriée de la muqueuse grêlique aggravant les symptômes (15).

L'examen de référence pour confirmer le diagnostic est le tubage bactériologique du tube digestif mais peu pratiqué car compliqué, long et coûteux. L'indication se pose devant une suspicion élevée de CBCG avec test respiratoire négatif et échec du traitement antibiotique. L'examen de première intention est, par conséquent, le test respiratoire à l'hydrogène (H2) après ingestion de glucose (50 g dans 250 ml d'eau).

La stratégie thérapeutique repose sur la suppression des facteurs prédisposants, la restitution de la flore intestinale et la résolution des symptômes. Le traitement n'est indiqué qu'en cas de maladie symptomatique. Il est fondé sur le respect des règles hygiénodiététiques et sur une antibiothérapie à large spectre, sans oublier le support nutritionnel (16).

Conclusion

Outre les causes communes de malabsorption, il existe de multiples étiologies plus rares mais importantes à évoquer. Le diagnostic repose souvent sur un faisceau d'arguments anamnestiques, clinico­biologiques et histologiques. Le support nutritionnel et la correction des carences restent les piliers de la prise en charge thérapeutique.■

Références

1. Louis-Auguste J, Kelly P. Tropical Enteropathies. Curr Gastroenterol Rep 2017;19:29.

2. Crane RJ, Jones KDJ, Berkley JA. Environmental enteric dysfunction: an overview. Food Nutr Bull 2015;36:S76-87.

3. Korpe PS, Petri WA Jr. Environmental enteropathy: critical implications of a poorly understood condition. Trends Mol Med 2013;18:328-36.

4. Wilson KH. Whipple disease research accelerates. J Infect Dis 2011;204:4-5.

5. Dobbins WO 3rd. Whipple’s Disease. Mayo Clin Proc 1988;63:623-4.

6. Ramzan NN, Loftus EJ, Burgart LJ et al. Diagnosis and monitoring of Whipple disease by polymerase chain reaction. Ann Intern Med 1997;126:520-7.

7. Dolmans RA, Boel CH, Lacle MM, Kusters JG. Clinical Manifestations, Treatment, and Diagnosis of Tropheryma whipplei Infections. Clin Microbiol Rev 2017;30:529-55.

8. Amiot A. Conduite à tenir devant une diarrhée chronique. EMC - Gastro-entérologie 2015;10(3):1-16 [Article 9-001-B-50].

9. Ludvigsson JF, Leffler DA, Bai JC et al. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut 2013;62:43-52.

10. Ryan BM, Kelleher D. Refractory celiac disease. Gastro­enterology 2000;119:243-51.

11. Rubio-Tapia A, Murray JA. Classification and management of refractory coeliac disease. Gut 2010;59:547-57.

12. Malamut G, Verkarre V, Suarez F et al. The enteropathy associated with common variable immunodeficiency: The

delineated frontiers with celiac disease. Am J Gastroenterol 2010;105:2262-75.

13. Scarpignato C, Lanas A, Blandizzi C, Lems WF, Hermann M, Hunt RH. Safe prescribing of non-steroidal anti-inflammatory drugs in patients with osteoarthritis - an expert consensus addressing benefits as well as gastrointestinal and cardiovascular risks. BMC Med 2015;13:55.

14. Marietta EV, Cartee A, Rishi A, Murray JA. Drug-induced enteropathy. Dig Dis 2015;33:215-20.

15. Dukowicz AC, Lacy BE, Levine GM. Small intestinal bacterial overgrowth: a comprehensive review. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2007;3:112–22.

16. Ponziani FR, Gerardi V, Gasbarrini A. Diagnosis and treatment of small intestinal bacterial overgrowth. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2016;10:215-27.

Liens d'interêts

A. Amiot déclare avoir des liens d’intérêts avec Abbvie, Hospira, Takeda, Gilead et Biocodex (consulting) ; Abbvie, Grifols, Janssen, Biocodex, Ferring, Takeda et MSD (défraiements pour des conférences ou des frais de transport) ; Gilead, Takeda et Abbvie (advisory board).

J. Tannoury déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

auteurs
Dr Jenny TANNOURY

Médecin, Gastro-entérologie et hépatologie, Hôpital Henri-Mondor, AP-HP, Créteil, France

Contributions et liens d’intérêts
Pr Aurélien AMIOT

Médecin, Gastro-entérologie et hépatologie, Hôpital Henri-Mondor, AP-HP, Créteil, France

Contributions et liens d’intérêts
centre(s) d’intérêt
Gastroentérologie
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