Comment prendre en charge des symptômes gastro-intestinaux fonctionnels chez les patients atteints de MICI ?
- Les symptômes fonctionnels intestinaux chez les patients atteints de MICI exposent au risque de surtraitement de l'inflammation intestinale.
- La poursuite ou l'intensification de ces traitements fait courir le risque d'effets indésirables sans bénéfice symptomatique.
- Une approche progressive pour exclure une activité inflammatoire est nécessaire.
- Des approches thérapeutiques variées sont possibles en cas de troubles fonctionnels, en se basant sur les mécanismes physiopathologiques suspectés.
Liens d'interêts
J.F. Colombel déclare avoir des liens d’intérêts avec AbbVie, Amgen, Boehringer, Celgene, Celltrion, Enterome, Ferring, Genentech, Janssen, MedImmune, Merck, Pfizer, Shire, Takeda, Theradiag.
M.A. Bigard déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Figure. Algorithme de prise en charge (d’après [1]).
Conseils de pratique
Une approche progressive, afin d’exclure une activité inflammatoire en cours, devrait être employée chez les patients souffrant de MICI ayant des symptômes digestifs persistants (mesure de la calprotectine fécale, endoscopie avec biopsies, imagerie transversale).
Chez les patients ayant des taux de calprotectine non concluants et des symptômes légers, on peut envisager la réalisation d’une série de mesures de la calprotectine afin de faciliter la prise en charge.
Des anomalies anatomiques ou des complications structurelles devraient être recherchées chez les patients ayant des symptômes d’obstruction, comme un météorisme abdominal, des douleurs, des nausées ou des vomissements, une constipation plus ou moins sévère.
Des mécanismes physiopathologiques alternatifs devraient être considérés et évalués (pullulation microbienne du grêle, diarrhée due aux acides biliaires, intolérance aux hydrates de carbone, pancréatite chronique) en se basant sur les symptômes prédominants.
Un régime pauvre en Fodmap peut être proposé pour la prise en charge des symptômes fonctionnels digestifs, en surveillant l’état nutritionnel.
Des thérapies psychologiques (thérapie comportementale, hypnose, méditation de pleine conscience) devraient être envisagées chez les patients atteints de MICI souffrant de symptômes fonctionnels.
Des laxatifs osmotiques et stimulants devraient être proposés aux patients atteints de MICI souffrant de constipation.
Des ralentisseurs du transit ou des résines absorbant les sels biliaires peuvent être utilisés en cas de diarrhée chronique avec une MICI quiescente.
Les antispasmodiques, les antidépresseurs et les médicaments de la neuropathie devraient être utilisés pour traiter la douleur fonctionnelle en cas de MICI, alors que l’utilisation des opioïdes devrait être évitée.
Les probiotiques peuvent être envisagés pour le traitement des symptômes fonctionnels dans les MICI.
Chez les patients atteints de MICI ayant une anomalie prouvée de la défécation, une rééducation périnéale devrait être proposée.
La transplantation de microbiote fécal ne devrait pas être proposée pour le traitement des symptômes fonctionnels dans les MICI en l’absence de nouvelles études.
L’exercice physique devrait être encouragé chez les patients atteints de MICI présentant des symptômes fonctionnels. Dans l’attente de nouvelles preuves de leur efficacité, les thérapies complémentaires et alternatives ne devraient pas être proposées en routine pour les symptômes fonctionnels dans les MICI.
Best practice advice
A stepwise approach to rule out ongoing inflammatory activity should be followed in IBD patients with persistent GI symptoms (measurement of fecal calprotectin, endoscopy with biopsy, cross-sectional imaging).
In those patients with indeterminate fecal calprotectin levels and mild symptoms, clinicians may consider serial calprotectin monitoring to facilitate anticipatory management.
Anatomic abnormalities or structural complications should be considered in patients with obstructive symptoms, including abdominal distention, pain, nausea and vomiting, obstipation or constipation.
Alternative pathophysiologic mechanisms should be considered and evaluated (small intestinal bacterial overgrowth, bile acid diarrhea, carbohydrate intolerance, chronic pancreatitis) based on predominant symptom patterns.
A low FODMAP diet may be offered for management of functional GI symptoms in IBD with careful attention to nutritional adequacy.
Psychological therapies (cognitive behavioural therapy, hypnotherapy, mindfulness therapy) should be considered in IBD patients with functional symptoms.
Osmotic and stimulant laxative should be offered to IBD patients with chronic constipation.
Hypomotility agents or bile-acid sequestrants may be used for chronic diarrhea in quiescent IBD.
Antispasmodics, neuropathic-directed agents, and anti-depressants should be used for functional pain in IBD, while use of opiates should be avoided.
Probiotics may be considered for treatment of functional symptoms in IBD.
Pelvic floor therapy should be offered to IBD patients with evidence of an underlying defecatory disorder.
Until further evidence is available, fecal microbiota transplant should not be offered for treatment of functional GI symptoms in IBD.
Physical exercise should be encouraged in IBD patients with functional GI symptoms.
Until further evidence is available, complementary and alternative therapies should not be routinely offered for functional symptoms in IBD.
