Dossier

Critères de qualité de la résection des petits et des gros polypes : quelle est la meilleure technique ?

Mis en ligne le 01/12/2017

Mis à jour le 14/12/2017

Auteurs : Jean-Baptiste Chevaux

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  • L'analyse macroscopique de la taille, de la forme et de la surface du polype reste le préalable à tout traitement endoscopique.
  • La résection complète et monobloc (R0) doit être privilégiée puisqu'elle est associée à une diminution du risque de récidive locale et à une meilleure analyse de la pièce de résection.
  • Pour des lésions complexes, savoir adresser le patient à un centre expert.

La résection des polypes fait partie des objectifs du niveau 1 d'endoscopie et est considérée comme la base de notre pratique. Les évolutions technologiques ont permis ces dernières années l'émergence de différentes techniques de poly­pectomies et de mucosectomies. L'analyse macro­scopique de la taille, de la forme (classification de Paris) et de la surface (pit-pattern/vascularisation) du polype (classifications de Kudo, de Sano et de NICE [Narrow-band Imaging International Colorectal Endoscopic]) reste le préalable à tout traitement endo­scopique. La résection complète et monobloc (R0) doit être privilégiée puisqu'elle est associée à une diminution du risque de récidive locale et à une meilleure analyse de la pièce de résection. Cette année, l'European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) a publié des recommandations sur la prise en charge des polypes colorectaux afin de diffuser largement au sein des gastroentérologues les critères de qualité de la résection fondés sur l'Evidence-Based Medicine (EBM) [1].

Environnement

La prise en charge des polypes ne peut s'effectuer que dans des salles d'endoscopie dédiées assurant une sécurité du patient, une analyse et un traitement optimaux des lésions. Avant toute résection, un diagnostic endoscopique précis doit être réalisé à l'aide d'endoscopes si possible de haute définition. L'utilisation d'un générateur électrique muni d'un processeur délivrant automatiquement un courant de coupe et de coagulation est recommandée (2). En cas de mucosectomie, l'utilisation d'un faible courant de coagulation est déconseillée devant le risque de saignement post-procédure. Par ailleurs, en cas de polype pédiculé, un courant de coupe pur ne devra pas être utilisé devant le risque de saignement perprocédure.

Le dioxyde de carbone (CO2) est absorbé au minimum 100 fois plus rapidement que l'air. Son utilisation est souhaitée pour les coloscopies diagnostiques et les polypectomies et est recommandée pour les mucosectomies. Plusieurs essais contrôlés, randomisés ont retrouvé une diminution de la douleur per- et post-procédure (3). En cas de perforation, son utilisation permet de diminuer le risque d'hyperpression abdominale, de douleur et d'instabilité hémodynamique et favorise ainsi un traitement endoscopique approprié.

Plusieurs types d'anses sont actuellement proposés par les fabricants. Il n'existe pas d'études comparatives entre toutes ces anses, il convient donc à chaque endoscopiste de se familiariser avec un type d'anses afin d'en connaître les avantages et les limites. On peut opposer schématiquement les anses monobrins et les anses multibrins, les premières ayant l'avantage d'effectuer une coupe rapide sans diffusion, les secondes d'accrocher plus facilement la muqueuse pour des lésions planes.

Les pompes à lavage sont une aide précieuse au cours des polypectomies et des mucosectomies, en particulier lors de la survenue d'une hémorragie. Elles permettent le lavage en temps réel de la zone de résection et ainsi un traitement rapide et ciblé de l'hémorragie. Les dernières générations d'endo­scopes possèdent un canal accessoire de nettoyage différent de celui du canal opérateur.

Analyse histologique

Les lésions sessiles supérieures à 20 mm réséquées en monobloc ou les lésions suspectes d'envahissement profond réséquées en plusieurs fragments doivent être épinglées sur support pour optimiser l'analyse histologique (4). Le risque d'envahissement ganglionnaire apparaît lorsque la sous-muqueuse est envahie. Dans cette situation, la profondeur d'envahis­sement de la sous-muqueuse, le degré de différenciation, la présence d'une invasion lympha­tique et/ou vasculaire, la présence d'un budding et les marges profondes et latérales doivent être mesurés et précisés dans le rapport anatomo­pathologique (1).

Résection endoscopique

Dans ses dernières recommandations (figure), l'ESGE s'appuie sur la taille du polype, sa forme et l'analyse de sa surface pour orienter la prise en charge endo­scopique (1).

Polypes de moins de 5 mm
(“diminutive polyps”)

Dans un essai randomisé, contrôlé, incluant 54 patients avec résection de 117 polypes de moins de 5 mm, le taux d'exérèse endoscopique complète était significativement plus important dans le groupe avec résection à l'anse froide comparé au groupe avec résection à la pince à biopsie (93,2 versus 75,9 % ; p = 0,009) [5]. Le temps de résection était par ailleurs significativement plus court pour la résection à l'anse froide (5). Ainsi, l'ESGE recommande pour les polypes de moins de 5 mm une résection à l'anse froide (vidéo 1), qui est associée à un meilleur taux de résection complète, une meilleure analyse histologique et un faible taux de complications. Toutefois, en cas de polypes de 1 à 3 mm où la résection à l'anse froide est techniquement difficile, voire impossible, l'utilisation d'une pince à biopsie reste une alternative (1). Pour finir, la biopsie-exérèse à la pince chaude n'est pas recommandée devant un important taux de résection incomplète, une altération de l'interprétation anatomopathologique et des effets indésirables majeurs par comparaison avec la résection à l'anse froide (coagulation profonde et hémorragie retardée) [1]. Dans une étude prospective américaine, 62 polypes rectosigmoïdiens de moins de 5 mm ont été retirés à la pince chaude (6). Lors de la rectosigmoïdoscopie à 1 ou 2 semaines, la présence d'un résidu adénomateux était constatée chez 17 % des patients (6). Par ailleurs, dans une étude rétro­spective comprenant 753 coloscopies consécutives, la résection de 1 964 polypes était réalisée à la pince chaude pour 1 525 d'entre eux, à la pince froide pour 436 et à l'anse pour 3 (7). Le risque d'hémorragie avec la pince chaude était de 0,4 %, avec un risque plus élevé au niveau du côlon droit (1,3 %) [7].

Polypes entre 6 et 9 mm

Un essai randomisé, contrôlé comparant le taux de résection complète pour les polypes de 5-7 mm à l'anse froide ou à la pince à biopsie a montré que ce taux était significativement plus important après résection à l'anse froide (93,8 versus 70,3 % ; p = 0,013) [8]. Pour les polypes de cette taille, l'ESGE recommande la résection à l'anse et déconseille la résection à la pince (1). L'utilisation d'une anse froide est à privilégier du fait de sa relative innocuité par comparaison avec l'anse diathermique (1). En effet, une résection à l'anse froide est associée à moins de saignements retardés, de syndromes post-polypectomie et à un temps de procédure plus court qu'une résection à l'anse diathermique (9).

Polypes sessiles entre 10 et 19 mm

La résection à l'anse diathermique (vidéo 2) est la technique le plus répandue bien que peu d'études soient disponibles pour des polypes de cette taille. L'ESGE suggère l'utilisation des anses diathermiques (avec ou sans injection muqueuse) pour l'exérèse des polypes sessiles entre 10 et 19 mm de grand axe (1). Dans la plupart des cas, le risque de diffusion profonde est présent, et une injection sous-muqueuse doit être discutée avant toute résection à l'anse diathermique (1).

Polypes pédiculés

La plupart des polypes pédiculés sont habituel­lement facilement réséqués complètement à l'anse diathermique. La principale complication est le saignement post-polypectomie en raison de la présence d'un vaisseau nourricier au niveau du pied. Plusieurs études ont démontré que cette complication était liée à plusieurs facteurs de risque : une taille de plus de 10 mm, un pied de plus de 5 mm de large, la localisation au niveau du côlon droit et la malignité (10). Une hémostase mécanique avec un système d'anse largable ou des clips et une hémostase par injection de sérum adrénaliné dans le pied seraient efficaces pour réduire le risque de saignement post-polypectomie avec un bénéfice majeur pour les polypes de plus de 20 mm (11). L'ESGE recommande la résection à l'anse diathermique des polypes pédiculés (1). Afin de réduire le risque de saignement post-polypectomie pour les lésions pédiculées avec une tête de plus de 20 mm ou un pied de plus de 10 mm de diamètre, un traitement au préalable du pied par injection de sérum adrénaliné et/ou une hémostase mécanique est recommandé (1).

Polypes sessiles de plus de 20 mm

L'analyse macroscopique de la lésion, dans l'idéal à l'aide d'endoscopes de haute définition, reste le préalable à toute résection, et la suspicion d'une infiltration profonde de la sous-muqueuse (Kudo Vn, Sano IIIb, NICE classification 3, ulcération) devra faire contre-indiquer la résection endoscopique.

La mucosectomie (Endoscopic Mucosal Resection [EMR]) nécessite une injection préalable dans ­l'espa­ce sous-muqueux avant la résection à l'anse diathermique afin de réduire le risque de perforation et de favoriser la résection monobloc. Plusieurs séries ont démontré l'efficacité et la sécurité de cette technique pour la résection des lésions sessiles de type LST (Laterally Spreading Tumor) de plus de 20 mm (12). Bien que largement diffusée, cette technique nécessite, en particulier pour certaines lésions, une maîtrise parfaite afin d'obtenir une résection complète et de diminuer le risque de récidive ainsi que le risque de complications, à savoir la perforation, le saignement et les douleurs post-endoscopie. Plusieurs facteurs de risque de résection incomplète ont été décrits : une taille de plus de 40 mm, un accès difficile (valvule iléo­cæcale, orifice péri-­appendiculaire, ligne pectinée), un premier échec et une surélévation partielle. Ainsi, plusieurs experts anglais ont-ils proposé un score appelé “SMSA”, coté de I à IV, basé sur la taille (Size), la morphologie (Morphology), le lieu (Site) et l'accès (Access) du polype, permettant de stratifier la complexité de résection du polype (13). Ce score a été validé secondairement sur 220 polypes de plus de 20 mm avec des taux de complications (8,6 versus 0 % ; p = 0, 007) et de résection complète (87,5 versus 97,5 % ; p = 0,009) plus importants pour le niveau IV comparé aux niveaux II et III (14). Pour les polypes de niveau IV, l'ESGE recommande une exérèse dans un centre expert (1).

La résection monobloc par EMR pour les lésions de plus de 20 mm est obtenue entre 16 et 48 % selon les séries de la littérature (15). Le caractère monobloc est associé à une diminution du risque de récidive. Cependant, aucune étude n'a défini de seuil de taille au-delà duquel la résection monobloc est impossible. Ce seuil repose sur l'expérience de l'opérateur, la taille de la lésion, sa localisation et la taille de l'anse. L'ESGE suggère qu'une résection monobloc est possible pour les lésions coliques de moins de 20 mm et de moins de 25 mm pour le rectum (1). Au-delà de cette taille, une résection en plusieurs fragments devra être proposée. Cette résection devra dans tous les cas être complète, avec des marges latérales saines, et être obtenue en un minimum de fragments sans recourir à des techniques de destruction complémentaires (1).

La destruction des berges de la mucosectomie pourrait en théorie avoir 2 rôles : “complémentaire” lorsqu'un résidu ne peut être réséqué à l'anse, et “adjuvant” afin de diminuer le risque de récidive locale. Une étude prospective australienne multicentrique (ACE study) comprenant 479 patients porteurs de 514 polypes avec une taille moyenne de 35,6 mm, avait pour principal objectif d'estimer le taux de résection macroscopique complète des polypes de plus de 20 mm à l'anse (12). Lorsque cet objectif n'était pas atteint, le tissu adénomateux résiduel était retiré par coagulation au plasma argon (APC) ou à la pointe de l'anse en coagulation douce (12). Les facteurs de risque indépendants de récidive étaient une lésion de plus de 40 mm (odds ratio [OR = 4,37] et l'utilisation d'APC (OR = 3,51) [12]. D'autres essais randomisés contrôlés avec de petits effectifs ont étudié l'intérêt de l'application d'APC sur les berges de la mucosectomie avec des résultats contradictoires. Ainsi, l'ESGE recommande la résection complète du polype à l'anse lors de la séance de mucosectomie puisque les traitements de destruction des berges (APC, pointe de l'anse, etc.) ne semblent pas
efficaces et sont associés à un risque de récidive plus important (1). Par ailleurs, lorsque la résection complète à l'anse ne peut être réalisée, aucun traitement optimal complémentaire ne peut être recommandé actuellement (1). Pour finir, lorsque la résection à l'anse est complète, l'intérêt d'un traitement complémentaire, en particulier au niveau des berges, nécessite des études supplémentaires (1).

La première étape de l'EMR correspond à l'injection d'une solution dans l'espace sous-muqueux. La solution d'injection sous-muqueuse idéale devrait regrouper les caractéristiques suivantes : surélévation prolongée de la lésion, favoriser la résection monobloc et diminuer le nombre de fragments en cas de résection multifragmentaire, non onéreuse, facilement disponible et avec peu d'effets indésirables (16). Traditionnellement, le sérum physiologique était utilisé pour l'injection sous-muqueuse, cependant plusieurs macromolécules ont fait l'objet de nombreuses séries avec une bonne sécurité d'emploi, une diminution du temps de procédure en parti­culier pour les lésions de plus de 20 mm et un meilleur taux de succès technique (17). Le problème principal reste la disponibilité de ces molécules en fonction des pays. L'ESGE préconise l'utilisation d'une solution d'injection sous-muqueuse qui soit plus visqueuse que le sérum physiologique et dont l'innocuité est démontrée, par exemple
l'hydroxyéthylamidon (1). Parallèlement, un colorant bleu inerte comme le carmin d'indigo devrait être mélangé à la solution d'injection sous-muqueuse afin de faciliter l'identi­fication de l'espace sous-muqueux, les limites de la lésion ainsi que d'éventuels lésions au niveau de la musculeuse (1).

Techniques alternatives de résection (ESD/chirurgie) : pour quels polypes ?

Tout d'abord, la majorité des polypes colorectaux peuvent être retirés efficacement par les techniques de polypectomies standards et/ou par EMR (1). Cependant, une résection monobloc par EMR, par dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD) ou chirurgicale (vidéo 3) devra être privilégiée en cas de suspicion de cancer invasif superficiel (1). En effet, le traitement endoscopique des adénocarcinomes bien différenciés est considéré comme curatif en cas de résection R0, monobloc, d'invasion inférieure à 1 mm de la sous-muqueuse (sm1) sans invasion lymphovasculaire. La résection monobloc par EMR étant généralement limitée aux lésions de moins de 20 mm, seules l'ESD et la chirurgie permettent une résection R0 pour des lésions de plus grande dimension. Selon les recommandations européennes publiées en 2015, l'ESD peut être proposée pour la résection des lésions colorectales avec forte suspicion d'invasion superficielle de la sous­-muqueuse (Kudo Vi, Sano IIIa) et qui ne peuvent être réséquées en bloc par les techniques de polypectomies ou d'EMR (18). En revanche, pour les lésions dont
l'aspect endoscopique évoque une infiltration profonde de la sous-muqueuse (Kudo Vn, Sano IIIb, NICE 3, ulcération, marges déprimées), une prise en charge chirurgicale devra être proposée (1).

Les dernières recommandations européennes permet­tent de clarifier la prise en charge endo­scopique des polypes colorectaux. Le diagnostic endoscopique, si possible à l'aide d'endoscopes haute définition, doit être maîtrisé par tous les endoscopistes et être renseigné dans nos comptes rendus d'examen en étant le plus exhaustif possible. Ces recommandations soulignent l'importance d'une résection en monobloc, qui doit être privilégiée afin d'obtenir une bonne analyse anatomopathologique ainsi qu'une diminution du risque de récidive. Pour les polypes de localisation difficile ou de prise en charge complexe, le recours à un centre expert devrait être la règle.■


FIGURES

Références

1. Ferlitsch M, Moss A, Hassan C et al. Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection (EMR): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy 2017;49(3):270‑97.

2. Rey JF, Beilenhoff U, Neumann CS et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline: the use of electrosurgical units. Endoscopy 2010;42(9):764‑72.

3. Wu J, Hu B. The role of carbon dioxide insufflation in colonoscopy: a systematic review and meta-analysis. Endoscopy 2012;44(2):128‑36.

4. European Colorectal Cancer Screening Guidelines Working Group, von Karsa L, Patnick J et al. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis: overview and introduction to the full supplement publication. Endoscopy 2013;45(1):51‑9.

5. Lee CK, Shim JJ, Jang JY. Cold snare polypectomy vs. cold forceps polypectomy using double-biopsy technique for removal of diminutive colorectal polyps: a prospective randomized study. Am J Gastroenterol 2013;108(10):1593‑600.

6. Peluso F, Goldner F. Follow-up of hot biopsy forceps treatment of diminutive colonic polyps. Gastrointest Endosc 1991;37(6):604‑6.

7. Weston AP, Campbell DR. Diminutive colonic polyps: histopathology, spatial distribution, concomitant significant lesions, and treatment complications. Am J Gastroenterol 1995;90(1):24‑8.

8. Kim JS, Lee BI, Choi H et al. Cold snare polypectomy versus cold forceps polypectomy for diminutive and small colorectal polyps: a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc 2015;81(3):741‑7.

9. Horiuchi A, Nakayama Y, Kajiyama M, Tanaka N, Sano K, Graham DY. Removal of small colorectal polyps in anticoagulated patients: a prospective randomized comparison of cold snare and conventional polypectomy. Gastrointest Endosc 2014;79(3):417‑23.

10. Watabe H, Yamaji Y, Okamoto M et al. Risk assessment for delayed hemorrhagic complication of colonic polypectomy: polyp-related factors and patient-related factors. Gastrointest Endosc 2006;64(1):73‑8.

11. Di Giorgio P, De Luca L, Calcagno G, Rivellini G, Mandato M, De Luca B. Detachable snare versus epinephrine injection in the prevention of postpolypectomy bleeding: a randomized and controlled study. Endoscopy 2004;36(10):860‑3.

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13. Gupta S, Miskovic D, Bhandari P et al. A novel method for determining the difficulty of colonoscopic polypectomy. Frontline Gastroenterol 2013;4(4):244‑8.

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15. Moss A, Williams SJ, Hourigan LF et al. Long-term adenoma recurrence following wide-field endoscopic mucosal resection (WF-EMR) for advanced colonic mucosal neoplasia is infrequent: results and risk factors in 1000 cases from the Australian Colonic EMR (ACE) study. Gut 2015;64(1):57‑65.

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17. Moss A, Bourke MJ, Metz AJ. A randomized, double-blind trial of succinylated gelatin submucosal injection for endoscopic resection of large sessile polyps of the colon. Am J Gastroenterol 2010;105(11):2375‑82.

18. Pimentel-Nunes P, Dinis-Ribeiro M, Ponchon T et al. Endoscopic submucosal dissection: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2015;47(9):829‑54.

Liens d'interêts

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

auteur
Dr Jean-Baptiste CHEVAUX

Médecin
Gastro-entérologie et hépatologie
CHU, Nancy
France
Contributions et liens d'intérêts

centre(s) d’intérêt
Gastroentérologie,
Oncologie digestif
Mots-clés