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Épidémiologie des diarrhées et colites aiguës infectieuses en France

Mis en ligne le 01/02/2001

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Points forts
  • Une colite est dite aiguë lorsqu’elle est diagnostiquée par endoscopie dans les 6 premières semaines d’évolution d’une diarrhée.
  • En France, les colites aiguës représentent vraisemblablement entre 1 et 10 % des 3 millions de cas annuels de diarrhée aiguë pris en charge médicalement. Seuls les cas ayant donné lieu à la réalisation d’une coloscopie pourraient être recensés.
  • Les principales causes de colites aiguës en France sont les colites bactériennes par contamination alimentaire et les colites postantibiotiques surtout à Clostridium difficile. Les autres colites médicamenteuses (AINS), les colites ischémiques primitives et les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) de début aigu sont plus rarement en cause.
  • La majorité des colites aiguës infectieuses de l’adulte immunocompétent en France sont dites autolimitées, c’est-à-dire qu’elles guérissent spontanément en moins de 2 semaines. Elles sont présumées pour la plupart de nature bactérienne, bien que l’agent responsable ne soit identifié qu’environ une fois sur deux
  • La mortalité par colite aiguë infectieuse en France est faible ; elle est surtout liée aux formes graves de colites à Clostridium difficile du sujet âgé, souvent mais pas exclusivement dans un contexte nosocomial
Nosologie et histoire naturelle L’OMS définit une diarrhée aiguë par l’émission de plus de deux selles très molles à liquides par jour depuis moins de 14 jours (tableau I). Par convention, une diarrhée est dite prolongée entre 14 jours et un mois d’évolution, chronique au-delà. Une colite est dite aiguë lorsque son diagnostic est porté dans les 6 semaines suivant le début de la diarrhée (1). On notera là une source de confusion : 5 semaines après le début de la diarrhée, une colite est encore aiguë alors que la diarrhée associée est déjà prolongée ou chronique. Les diarrhées et colites infectieuses sont de début aigu, c’est-à- dire d’apparition soudaine sur fond de transit intestinal stable (). Cela permet d’exclure d’emblée du champ diagnostique les diarrhées tumorales ou hormonales de début progressif, et les troubles fonctionnels intestinaux fluctuants. À noter cependant que 40 % des colites microscopiques et environ 20 % des colites inflammatoires chroniques (2) sont de début aigu. Du fait de l’histoire naturelle des infections intestinales, les colites infectieuses de l’adulte immunocompétent en France, qui sont presque toutes de nature bactérienne, régressent habituellement spontanément en moins de 2 semaines. Elles rentrent alors dans le cadre nosologique des colites aiguës autolimitées (3), dont la preuve bactérienne est obtenue en pratique clinique de routine environ une fois sur deux (tableau I). L’intérêt de l’antibiothérapie est ici de mettre les patients à l’abri de l’aggravation anatomique des lésions et de hâter la guérison clinique lorsque l’antibiothérapie a été instituée dans les 5 à 8 jours qui suivent l’apparition de la diarrhée (4). Tableau I. Définition et principales caractéristiques des diarrhées infectieuses en France chez l’adulte immunocompétent.
  • Diarrhée aiguë : durée < 14 jours
  • Fréquence élevée : 120 / an / habitant
  • Pic hivernal le plus souvent secondaire à une infection virale : rotavirus et calicivirus
  • Début aigu de la symptomatologie
  • Principales manifestations cliniques : douleurs abdominales (84 %), nausées-vomissements (80 %), fièvre (50 %), glaires (10 %), rectorragie (1 %)
  • Évolution auto-limitée avec 80 % de guérison spontanée < 3 jours
  • Colites aiguës graves, le plus souvent secondaires à Clostridium difficile chez des patients âgés débilités
'Nosologie et histoire naturelle' 'Incidence et distribution' 'Caractéristiques cliniques' 'Modalités de prise en charge' Épidémiologie des diarrhées aiguës infectieuses en France Incidence et distribution des diarrhées aiguës en France Dans les pays développés, on estime la fréquence des épisodes digestifs aigus (diarrhée et/ou vomissements et/ou douleurs abdominales) à un épisode par an et par habitant. La plupart de ces épisodes sont bénins et durent moins de 24 heures, ce qui explique qu’une faible proportion des patients consultent un médecin pour leurs symptômes. Grâce aux données du réseau Sentinelles recueillies depuis 1991, on sait qu’en France environ 3 millions d’individus (soit un Français sur 20) consultent chaque année un médecin généraliste pour diarrhée aiguë (5). Il existe chaque année un pic épidémique hivernal en décembre-janvier regroupant plus de 500 000 cas, et une augmentation modérée de l’incidence en été (figure 1), ce phénomène étant observé sur l’ensemble du territoire national. Le pic épidémique hivernal est attribué en grande partie aux infections virales, en particulier à calicivirus et rotavirus (tableau I). La recrudescence estivale des diarrhées est liée en partie aux infections bactériennes, dont l’incidence est plus élevée en saison chaude (6).
Figure 1. Incidence hebdomadaire des diarrhées aiguës diagnostiquées par les médecins généralistes du réseau Sentinelles : France 1991-1997.
Caractéristiques cliniques Le sex-ratio homme/femme des patients consultant un médecin généraliste pour diarrhée aiguë en France est de 0,8. La répartition des âges diffère notablement de celle de la population générale. Il y a deux fois plus d’enfants de 0 à 4 ans chez les malades que dans la population générale, et deux fois moins de sujets de plus de 50 ans. Les diarrhées sont fébriles dans environ la moitié des cas, et s’accompagnent de nausées-vomissements et de douleurs abdominales dans respectivement 80 et 84 % des cas. La présence de glaires dans les selles est notée par les malades dans 10 % des cas, celle de sang dans 1 % des cas (tableau I). Ces diarrhées hémorragiques devraient être explorées d’emblée (4). Les patients sont dirigés vers un spécialiste et/ou hospitalisés dans environ 1 % des cas seulement. Modalités de prise en charge, impact socio-économique et mortalité Entre 3 et 10 % des diarrhées aiguës donnent lieu à la prescription d’examens de selles, un peu plus souvent l’été que l’hiver. La plupart des malades sont traités de manière symptomatique. Environ 80 % des patients guérissent en moins de 3 jours. Seuls près de 5 % des patients gardent une diarrhée invalidante malgré le traitement symptomatique au-delà de 3 jours et devraient alors être explorés (a href='#tableau2'>tableau II) (4). Un arrêt de travail, d’une durée médiane de 3 jours, est prescrit dans 30 % des cas, cette perte de productivité représentant dans les pays développés l’impact socio-économique principal des diarrhées aiguës. La mortalité par diarrhée aiguë dans les pays développés n’est pas nulle, même si elle est sans commune mesure avec celle des pays en développement. On estime qu’en France en 1994, 70 enfants de moins de 5 ans sont décédés des conséquences d’une diarrhée aiguë. Chez les personnes de plus de 75 ans, environ 1 600 décès par an sont recensés aux États-Unis, ce qui équivaudrait en France à un nombre de décès dans cette tranche d’âge d’environ un par jour. Par recoupements de la littérature, il est vraisemblable que la plupart des cas mortels de colites aiguës dans les pays développés sont le fait des colites graves à Clostridium difficile, nosocomiales ou non, essentiellement chez les patients âgés débilités (tableau I) (7). Tableau II. Principaux facteurs permettant d’orienter l’étiologie d’une diarrhée aiguë vers une origine virale ou bactérienne.
Facteurs Virus Bactéries
Amélioration spontanée < 5 jours + -
Syndrome dysentérique - + (10 %)
Fièvre Non discriminant Non discriminant
Colite - + (50 %)
'Modalités de prise en charge' 'Causes de diarrhées aiguës' 'Prévalence estimée des colites aiguës' Causes de diarrhée aiguë infectieuse Diarrhées sporadiques : la répartition des causes infectieuses de diarrhée aiguë en France n’a pas fait l’objet à ce jour d’une étude de caractérisation exhaustive (bactériologique, virologique et parasitaire) à partir des selles d’une population représentative de patients. Néanmoins, en toile de fond de sa démarche diagnostique, le clinicien doit s’aider d’arguments cliniques et probabilistes, en s’appuyant sur l’histoire naturelle des causes de diarrhée aiguë. Ainsi, lorsqu’un interrogatoire strict a permis d’écarter une diarrhée directement médicamenteuse (8) et que la diarrhée dure plus de 24 heures, le champ étiologique se restreint essentiellement aux infections intestinales. L’existence d’un syndrome dysentérique clinique élimine les causes virales, mais elle ne concerne qu’un malade sur 10 au plus. La présence de fièvre, aussi fréquente au cours des diarrhées virales et bactériennes, n’est pas un élément probabiliste discriminant. La chronologie est en revanche un élément déterminant (figure 2). Les diarrhées virales cessent spontanément habituellement en moins de 5 jours. Les diarrhées bactériennes cessent pour la plupart en moins de 10 jours, alors que certaines diarrhées parasitaires, notamment la cryptosporidiose et les formes prolongées de giardiase, dépassent volontiers ce cap (tableau II). Diarrhées nosocomiales : par définition, les diarrhées nosocomiales sont contractées par des individus malades lors d’un séjour hospitalier. Dans les études épidémiologiques sur les diarrhées nosocomiales ne sont comptabilisées que les diarrhées apparues plus de 3 jours après l’admission du patient à l’hôpital. Ce délai minimum requis cherche à écarter les infections intestinales contractées avant l’admission à l’hôpital. Dans les pays développés, l’incidence des diarrhées nosocomiales en milieu hospitalier adulte varie entre 3 et 30 %. Les causes identifiées de diarrhées nosocomiales sont dominées par Clostridium difficile et les salmonelles. Selon les études, Clostridium difficile est ainsi retrouvé entre 20 et 50 % des cas dans les selles des patients ayant une diarrhée nosocomiale, Salmonella dans 3 à 12 % des cas (a href='tableau3'>tableau III) (9). Les facteurs de risque des diarrhées nosocomiales sont dominés par la prescription d’antibiotiques, l’âge, l’existence d’un voisin de chambre et la durée du séjour. Les données spécifiquement françaises sont rares, et portent sur de petites épidémies nosocomiales d’infections à Clostridium difficile. Toxi-infections alimentaires collectives : un foyer de toxi-infection alimentaire collective (TIAC) se définit par l’apparition d’au moins deux cas groupés, similaires, d’une symptomatologie, en général digestive, dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaire. Les TIAC font partie des maladies à déclaration obligatoire aux autorités sanitaires par tout docteur en médecine qui en a constaté l’existence, ou par le principal occupant, chef de famille ou d’établissement, des locaux où se trouve le malade. En France, on constate une augmentation des TIAC déclarées de 1985 à 1994, puis une stabilisation. En 1997, 478 foyers de TIAC ont été recensés touchant 7 817 malades (10). Les salmonelles sont responsables de près de deux tiers des cas de TIAC au cours desquelles un agent a été identifié. Clostridium perfringens et Staphylococcus aureus sont chacun à l’origine d’environ 10 % des TIAC en France (tableau III). Les intoxications staphylococciques sont le plus fréquemment associées à la consommation des produits laitiers et les infections à Clostridium perfringens à la consommation des aliments mixtes, le plus souvent viandes en sauce ou plats composés. L’étiologie des TIAC reste inconnue dans 14 % des cas. Tableau III. Principales causes des diarrhées nosocomiales, des toxi-infections alimentaires collectives et des colites aiguës en France.
  • Diarrhées nosocomiales
    • Clostridium difficile : 20-50 %
    • Salmonella : 3-12 %
  • Toxi-infections alimentaires collectives
    • Salmonella : 75 %
    • Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus : 10 %
  • Colites aiguës
    • Étiologie bactérienne documentée : 50 %
      • surtout Salmonella et Clostridium difficile
      • autres : Klebsiella oxytoca, Campylobacter, Shigella
    • Colites ischémiques
    • Colites inflammatoires (première poussée)
    • Colites aux AINS
'Causes de diarrhées aigu' 'Répartition des causes de colites'
Figure 2. Durée d’évolution moyenne des infections intestinales.
'Causes de Diarrhées aiguës' Épidémiologie des colites infectieuses aiguës Prévalence estimée des colites aiguës infectieuses au sein des diarrhées aiguës infectieuses La plupart des diarrhées aiguës ne donnant pas lieu à la réalisation d’une coloscopie, on ne peut raisonner que par déduction. Un pour cent des diarrhées aiguës vues chaque année par les médecins généralistes (soit 30 000 cas) sont cliniquement hémorragiques et donc sont le témoin d’une colite aiguë, probablement bactérienne, rarement inflammatoire ou parasitaire, et presque jamais virale chez l’immunocompétent. On sait par ailleurs que les diarrhées bactériennes sont associées plus d’une fois sur deux à des lésions de colite (11). La proportion des diarrhées virales et parasitaires au sein des diarrhées régressant en moins de 3 jours ne peut être appréciée sur des éléments cliniques. Inversement, on sait que les diarrhées franches qui ne s’améliorent pas après 3 jours d’évolution malgré le traitement symptomatique sont bactériennes dans la majorité des cas (tableau II) (12). Elles représentent environ 5 % des cas de diarrhée aiguë, donc 150 000 cas par an en France. Répartition des causes de colites aiguës en France Deux séries prospectives récentes françaises de cas consécutifs non sélectionnés de colites aiguës ont eu des résultats concordants (13, 14). Environ la moitié des cas étaient des colites bactériennes, elles-mêmes environ une fois sur deux postantibiotiques à Clostridium difficile ou Klebsiella oxytoca, donc iatrogènes. Les causes plus rares étaient représentées par les colites ischémiques, les premières poussées de colites inflammatoires et par les vraisemblables colites aiguës aux AINS (tableau III). On peut conclure de ces deux séries que les colites médicamenteuses, essentiellement via les colites pos tantibiotiques à Clostridium difficile, représentent la cause principale de colite aiguë en France. À noter enfin que ces deux séries ne comportaient aucun cas de colite amibienne, rare en France, ni de colite virale, exceptionnelle chez l’immunocompétent. Synthèse épidémiologique Grâce aux données épidémiologiques actuellement disponibles, il est possible d’ébaucher une vue d’ensemble de la filière de soins allant en France de l’épisode digestif aigu à la colite aiguë. Si l’on considère la population d’une ville de 100 000 habitants sur une période de un an, 95 000 habitants auront un épisode digestif bref bénin spontanément résolutif non médicalisé. Cinq mille patients consulteront pour diarrhée aiguë, le plus souvent infectieuse, fébrile presque une fois sur deux, et cliniquement hémorragique une fois sur dix. La ventilation des causes de diarrhées infectieuses n’est encore que très partiellement connue, faute de données exhaustives sur populations ou sur échantillons représentatifs. Seuls 50 patients iront jusqu’au spécialiste (gastroentérologue ou pédiatre) et/ou à l’hôpital pour diarrhée sévère et/ou prolongée. Seuls 2 malades auront comme diagnostic final une maladie de Crohn ou une RCH de début aigu. Mots clés. Diarrhée aiguë – Colite aiguë – épidémiologie – Bactérie – Virus – Incidence – Mortalité. Références bibliographiques 1. Notteghem B, Salomez JL, Gower-Rousseau C et al. Que deviennent les colites aiguës inclassées ? Résultats d’une étude de cohorte de 104 malades dans la région Nord-Pas-de-Calais. Gastroenterol Clin Biol 1993 ; 17 : 811-5. 2. Schumacher G, Sandstedt B, Kollberg B. A prospective study of first attacks of inflammatory bowel disease and infectious colitis. Clinical findings and early diagnosis. Scand J Gastroenterol 1994 ; 29 : 265-74. 3. Nostrant TT, Kumar NB, Appelman HD. Histopathology differentiates acute self-limited colitis from ulcerative colitis. Gastroenterology 1987 ; 92 : 318-28. 4. Beaugerie L. Stratégie d’exploration des diarrhées aiguës. La lettre de l’infectiologue 2000 ; 9 : 386-90. 5. Letrilliart L, Desenclos JC, Flahault A. Risk factors for winter outbreak of acute diarrhea in France : case-control study. Br Med J 1997 ; 315 : 1645-9. 6. Yazdanpanah Y, Beaugerie L, Boelle PY et al. Risk factors of acute diarrhea in summer – a nationwide french case-control study. Epidemiol Infect 2000 ; 124 : 409-16. 7. Rubin MS, Bodenstein LE, Kent KG. Severe Clostridium difficile colitis. Dis Col Rectum 1995 ; 38 : 350-4. 8. Beaugerie L. Imputation des diarrhées et des entérocolites aux médicaments. Gastroenterol Clin Biol 1998 ; 22 : 773-7 9. McFarland LV. Diarrhoea acquired in the hospital. Gastroenterol Clin North Am 1993 ; 22 : 563-7. 10. Haeghebaert S, Le Querrec F, Vaillant V et al. Les toxi-infections alimentaires collectives en France en 1997. Bulletin épidémiologique hebdomadaire 1998 ; 41 : 177-81. 11. Roussin-Bretagne S, Barge J, Boussougant Y et al. La diarrhée aiguë de l’adulte en région parisienne. Aspects cliniques, bactériologiques, endoscopiques et histologiques. Étude de 52 cas. Gastroenterol Clin Biol 1989 ; 13 : 804-10. 12. Dryden MS, Gabb RJ, Wright SK. Empirical treatment of severe acute community-acquired gastroenteritis with ciprofoxacin. Clin Infect Dis 1996 ; 22 : 1019-25. 13. Beaugerie L, Barbut F, Delas N et al. Caractérisation des colites aiguës de l’adulte immunocompétent : résultats préliminaires d’une série prospective multicentrique de 93 cas. Gastroenterol Clin Biol 1998 ; 22 : A15. 14. Siproudhis L, Mahmoud H, Briand N et al. Responsabilité des médicaments dans la survenue des colites aiguës. Gastroenterol Clin Biol 1998 ; 22 : 778-84.
centre(s) d’intérêt
Gastroentérologie