Editorial

Il n'y aurait pas que les biothérapies dans les MICI ?

Mis en ligne le 05/09/2018

Mis à jour le 22/09/2018

Auteurs : Laurent Peyrin-Biroulet

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Dans ce dossier consacré aux maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI), Xavier Hébuterne rétablit tout d'abord certaines vérités sur la nutrition aux cours des MICI. Nous conseillons souvent à nos patients de manger normalement lorsqu'ils nous interrogent sur le rôle de l'alimentation dans leur maladie. En même temps, nous sommes tous convaincus que l'alimentation dans les pays riches est responsable de l'augmentation importante de l'incidence des MICI au cours des dernières décennies, la génétique n'expliquant qu'une petite partie de leur physiopathologie. Espérons qu'une recherche très active sur le rôle de la nutrition dans les MICI permette de différencier un jour les bons régimes alimentaires des mauvais pour notre intestin. Nos patients en ont besoin !

Après 10 années d'évolution de leur maladie, la majorité des patients aura été exposée aux immunosuppresseurs et/ou aux biothérapies. Aucun traitement n'étant anodin, peut-on poursuivre ad vitam aeternam ces traitements ? Les thiopurines sont associées à un risque accru de cancers, et l'étude ICARE nous dira dans quelques mois quel est le risque de cancer avec les biothérapies actuelles. En attendant, Vered Abitbol nous rappelle les règles d'arrêt des traitements au cours des MICI. Le plus important reste l'absence d'inflammation intestinale. Après arrêt d'un traitement quel qu'il soit, il conviendra de mettre en place une surveillance rapprochée grâce notamment à des dosages répétés de la calprotectine fécale, afin de détecter une récidive infraclinique et de reprendre un traitement le plus tôt possible.

Malgré l'apport de l'IRM et des nouvelles séquences comme la diffusion qui permet notamment d'éviter toute préparation colique, la coloscopie reste le meilleur moyen d'obtenir une analyse fine de la muqueuse. À l'heure où une cicatrisation complète devient un objectif de plus en plus réaliste à obtenir au cours de la maladie de Crohn et de la rectocolite hémorragique (RCH), une des difficultés majeures pour nos patients réside dans la nécessité d'une préparation orale. La France est désormais l'un des seuls pays dans le monde où une anesthésie générale est pratiquée lors d'une coloscopie, et ce geste est très bien toléré par nos patients. Se fondant sur les résultats récents d'une enquête nationale, Lucine Vuitton nous rappelle que toutes les préparations coliques peuvent être probablement utilisées au cours des MICI, mais certaines sont mieux tolérées que d'autres. Une étude riche d'enseignements pour la pratique !

Où va-t-on ? En l'espace de 20 ans, nous sommes passés d'une seule biothérapie, l'infliximab, à plusieurs lignes thérapeutiques (anti-TNF, IL-23, anti-intégrines, inhibiteurs de JAK), et ce n'est pas fini ! Les modulateurs de sphingosine-1-phosphate (S1P), la transplantation fécale, etc., viennent enrichir l'arsenal thérapeutique, nous permettant d'atteindre des objectifs thérapeutiques toujours plus ambitieux, tels que la cicatrisation pariétale dans la maladie de Crohn et la cicatrisation histologique dans la RCH. C'est en tout cas ce que Stéphane Nancey nous promet !

Ces nouvelles stratégies thérapeutiques vont-elles réduire, voire supprimer, le recours à la chirurgie ? La réponse est non. Tout d'abord la chirurgie est utile en cas de forme compliquée de la maladie (sténoses, fistules, abcès) ou de forme réfractaire à tout traitement médical. Comme expliqué par Guillaume Pineton de Chambrun et son équipe, les indications chirurgicales sont de mieux en mieux codifiées, notamment grâce aux travaux du Groupe d'étude thérapeutique des affections inflammatoires digestives (GETAID), et on pourrait même parler de “chirurgie personnalisée”. La chirurgie restant une arme thérapeutique à part entière, se pose la question de la récidive postopératoire. Pauline Rivière et David Laharie nous éclairent sur les dernières avancées sur ce sujet. L'efficacité des biothérapies a-t-elle été surestimée ? Peut-être.­ Faut-il traiter activement les patients ayant une récidive cotée i2 au score de Rutgeerts ? Probablement pas. Comme en préopératoire, l'élément clé se situe en fait dans la surveillance postopératoire qui doit être rapprochée (coloscopie, IRM et/ou calprotectine fécale), autorisant une escalade thérapeutique rapide, comme cela est recommandé chez tous nos patients atteints de MICI.

Bonne lecture !

Liens d'interêts

L. Peyrin-Biroulet déclare avoir des liens d’intérêts avec MSD, AbbVie, Takeda, Pfizer, Biogaran, Ferring, Norgine Pharma.

auteur
Pr Laurent PEYRIN-BIROULET
Pr Laurent PEYRIN-BIROULET

Médecin
Gastro-entérologie et hépatologie
CHRU, Nancy
France
Contributions et liens d'intérêts

centre(s) d’intérêt
Gastroentérologie
thématique(s)
MICI
Mots-clés