Dossier

Nutrition anti-inflammatoire et MICI : que dire à nos patients ?

Mis en ligne le 11/09/2018

Mis à jour le 22/09/2018

Auteurs : Xavier Hébuterne

Télécharger le pdf (pdf / 225,37 Ko)
  • Une alimentation riche en fruits et légumes, en poisson, et pauvre en viande rouge et sucreries est associée à un risque plus faible de développer une MICI.
  • Il n'existe pas de “régime anti-inflammatoire” dont l'efficacité soit démontrée. À l'inverse, ce type de régime peut être coûteux, entraîner des carences, réduire le plaisir de manger et s'avérer désocialisant.
  • Au cours des MICI, la prise prolongée de compléments alimentaires n'est pas recommandée : elle est en général inefficace et peut être dangereuse.
  • Il faut privilégier une alimentation “plaisir”, saine, variée, équilibrée et adaptée aux symptômes de la maladie.
  • L'accompagnement par un diététicien est recommandé.

L'augmentation considérable de l'incidence des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI), particulièrement dans les pays en voie d'industrialisation, s'explique par l'existence de facteurs environnementaux qui favorisent la survenue d'une MICI sur un terrain génétiquement prédisposé (1). Parmi ces facteurs environnementaux, l'alimentation est au premier plan. Il est ainsi logique de penser que les MICI sont en partie liées à ce que nous mangeons, et des études épidémiologiques ont montré qu'une alimentation riche en fruits et légumes et en acides gras ω-3 provenant des poissons est associée à un risque plus faible de MICI (2). À l'inverse, une alimentation riche en viande rouge, en sucre, boissons sucrées et confiseries, et une faible consommation de légumes et de légumineuses augmentent le risque de MICI (3, 4). Plus qu'au type d'aliment, il semble que le risque de survenue d'une MICI soit associé à la typologie alimentaire. Ainsi, dans l'étude de Racine et al. (3), le risque de développer une rectocolite hémorragique (RCH) était plus ­important chez les personnes qui consommaient plus d'aliments et de boissons sucrés, de confiseries, et moins de légumes et légumineuses que chez les sujets dont la consommation élevée en sucre, boissons sucrées et confiseries était associée à une consommation élevée de légumes, de légumineuses et de fruits. L'étude d'Ananthakrishnan et al. (4) suggère que la typologie alimentaire de l'adolescence influence le risque de développer une MICI à l'âge adulte. En 1997, 40,5 % des 116 686 femmes qui participaient à la Nurses' Health Study ont renvoyé un questionnaire détaillé concernant leur alimentation à l'âge de 13 à 17 ans. Elles étaient âgées de 35 à 51 ans et indemnes de MICI. En 2011 (763 229 personnes-années), 70 cas incidents de maladie de Crohn (MC) et 103 de RCH ont été déclarés. Le risque de développer une MICI était significativement réduit dans le groupe des femmes qui avaient eu l'alimentation la plus prudente, c'est-à-dire plus riche en fruits et légumes et en poisson (pour le 4e quartile : HR = 0,47 ; IC95 : 0,23-0,98 ; p = 0,04) [figure 1].

À côté des aliments, le rôle d'éventuels contami­nants de l'alimentation a été évoqué. Les additifs alimentaires comme les maltodextrines, les carraghénanes (algues) et la carboxyméthyl­cellulose sont suspectés de favoriser l'apparition de MICI. Ces agents, largement utilisés dans l'industrie alimentaire comme épaississants ou agents de remplissage, permettent d'augmenter le volume d'aliments transformés (desserts instantanés et gélatines, sauces et vinaigrettes, produits de boulangerie, croustilles, viandes séchées, yogourts, barres nutritives, substituts de repas sous forme de shakes, etc.) [5]. Un remarquable travail expérimental suggère que l'addition de toutes petites quantités de carboxyméthylcellulose ou de polysorbate 80 dans l'eau de boisson entraîne chez la souris la survenue de colites expérimentales et modifie profondément le microbiote de ces animaux (6). S'il n'existe pas à ce jour de données épidémiologiques suggérant que les additifs alimentaires sont associés à un risque accru de MICI, c'est essentiellement parce que les questionnaires utilisés dans les grandes cohortes (Nurses' Health Study, European Prospective Investigation into Cancer and nutrition [EPIC], etc.) n'étaient pas formatés pour répondre à cette question. Une étude récente provenant de la cohorte NutriNet-Santé montre qu'un accroissement de 10 % de la proportion d'aliments ultratransformés dans l'alimentation est associé à une augmentation du risque de cancer de 10 % (7). On attend avec impatience les résultats sur les MICI provenant de cette cohorte.

Faut-il suivre un régime en cas de MICI, et, si oui, lequel ?

Chez un malade atteint de MICI, en dehors de quelques situations particulières (sténose intestinale, par exemple), la survenue d'une poussée n'est pas directement liée à l'alimentation.

Devant une poussée inflammatoire sévère, on peut conseiller au patient de suivre un régime sans résidus pendant quelques jours afin de réduire le nombre de selles et les douleurs abdominales. L'objectif est de diminuer le volume des selles et leur nombre durant la phase de poussée. Il convient alors de supprimer les aliments contenant des fibres, tels que les fruits et les légumes, qu'ils soient crus ou cuits, ainsi que les céréales complètes et, de façon plus stricte, les produits laitiers si leur consommation amplifie les symptômes. Dès que la situation s'améliore, il faut les réintroduire progressivement. À ce stade, une consultation avec un diététicien spécialisé est recommandée afin d'aider le patient à adapter son alimentation à ses difficultés digestives tout en conservant un bon équilibre alimentaire. Dans certains cas, l'exclusion totale de l'alimentation et la nutrition artificielle, notamment la nutrition entérale chez l'enfant (8) ou en cas de complication (sténose, abcès), permettent d'obtenir la rémission de la maladie (2).

En période de rémission, il n'y a pas de régime type capable de prévenir une poussée, ce qui ne signifie pas pour autant que le patient puisse manger n'importe quoi. L'alimentation doit être la plus variée possible, elle doit respecter les grands équilibres alimentaires et doit être suffisamment riche en énergie et protéines pour couvrir les besoins et ainsi maintenir un bon état nutritionnel. La consommation de fruits et de légumes est recommandée pour répondre aux besoins en vitamines, micronutriments et antioxydants. Il est par ailleurs essentiel et tout à fait possible que le plaisir de manger soit conservé. Bien entendu, l'alimentation doit être adaptée à la tolérance digestive du patient, qui varie en fonction du niveau d'activité de la maladie. Tout malade ayant un diagnostic de MICI devrait recevoir, dès l'annonce de celui-ci, une information personnalisée concernant son alimentation. Il devrait également bénéficier d'un accompagnement diététique et nutritionnel dans le cadre du suivi, nécessaire étant donné l'importance du rôle de l'alimentation dans les MICI (2).

Les principales erreurs alimentaires que l'on rencontre chez les malades sont la prolongation d'un régime sans résidus après une poussée de la maladie ; l'élimination systématique d'aliments tels que le gluten, le lactose, les fruits et légumes, voire la viande, dans l'espoir de prévenir une poussée ; le régime sans sel strict au cours d'une corticothérapie, alors qu'il aurait été préférable d'augmenter les protéines et de réduire les graisses ; la prise prolongée de compléments alimentaires sans avis médical, etc. Mais un fléau en particulier guette les malades : ce sont les régimes dit “anti-inflammatoires” ou “anti-MICI”. Comment ne pas comprendre un patient souvent désemparé qui, cherchant une solution à son problème et tombant sur des sites ou des ouvrages qui affirment de manière péremptoire que la solution qu'ils proposent est miraculeuse, essaye tel ou tel type d'aliment, complément ou régime. Citons les jus de légumes anti-inflammatoires, les probiotiques magiques anti-MICI, les cures de détox, mais surtout les sinistres régimes chasseurs-cueilleurs et paléolithiques, basés sur le concept binaire suivant : les MICI et d'autres maladies n'existaient pas avant, mangeons donc comme avant pour ne pas être malades ! C'est oublier que des centaines d'études scientifiquement indiscutables n'ont pas permis de montrer de bénéfice clair d'un régime d'exclusion, quel qu'il soit, sur les poussées de MICI.

Le jeûne thérapeutique “détoxifiant” est lui aussi très en vogue. L'idée, qui vient de la cancérologie, est qu'il faut limiter la consommation de sucres pour ne pas nourrir la tumeur. On note également un engouement actuel pour les régimes de jeûne intermittent, de restriction calorique ou le régime cétogène. L'avidité de certaines cellules tumorales pour le glucose ne peut être contestée. Cependant, de nombreuses cellules normales ne peuvent se passer de sucre en situation d'agression ou de maladie inflammatoire. Les études expérimentales et les essais cliniques actuellement disponibles ne permettent pas de conclure au bénéfice de ces régimes sur la toxicité des traitements anticancéreux ou sur l'évolution tumorale. Les conclusions du rapport de l'Institut national du cancer sont claires : au cours du cancer, le jeûne thérapeutique est inefficace ; il favorise la dénutrition et la sarcopénie (9). Ces conclusions peuvent, dans l'état actuel des connaissances, être extrapolées aux maladies inflammatoires.

Le régime pauvre en FODMAP (Fermentable, Oligo­saccharides [fructanes et galacto-oligosaccharides], Disaccharides [lactose], Monosaccharides [fructose en excès du glucose] And Polyols [sorbitol, mannitol, xylitol et maltitol]), dont l'intérêt est démontré dans le syndrome de l'intestin irritable, est de plus en plus étudié au cours des MICI. Il limite les aliments contenant des glucides ou sucres que l'on dit “fermentescibles”. Ces glucides ne sont que faiblement absorbés par l'intestin grêle. Ils arrivent donc rapidement dans le côlon, où ils sont dégradés par le microbiote. Cette fermentation colique rapide peut provoquer des ballonnements, des gaz et des douleurs abdominales. Les aliments concernés sont les suivants : abricot, avocat, cassis, cerise, melon, mûre, prune, pruneaux, pêche, pomme, poire, chewing-gum, bonbons et chocolat sucré, laits de vache et de chèvre, fromage frais, crème traditionnelle, courge, betterave, pois, chou de Bruxelles, yaourts classiques, miel, etc. Dans certains cas, la réduction de la quantité d'aliments riches en FODMAP atténue les symptômes (10). Un essai randomisé, comparant un régime pauvre en FODMAP à un régime normal chez 52 malades ayant une MICI en rémission (maladie quiescente selon le score PGA, taux de calprotectine fécale < 250 µg/g et taux de protéine C réactive [CRP]< 10 mg/l) et des symptômes fonctionnels invalidants selon la classification de Rome III pour le ballonnement et la diarrhée, a été présenté à la Digestive Disease Week (DDW) 2018. Le suivi du régime était évalué par des questionnaires quotidiens. Après 4 semaines, la proportion de malades déclarant que leurs symptômes étaient atténués était plus élevée dans le bras régime pauvre en FODMAP. Le score total IBS-SSS (Irritable Bowel Syndrome - Symptom Severity Score) diminuait de manière plus importante dans le bras “régime” que chez les témoins, sans atteindre un seuil significatif (figure 2). En revanche, les taux de cal­protectine fécale et de CRP, ainsi que la composition du microbiote, n'étaient pas différents dans les deux groupes à la semaine 4 (11). Ce type de régime semble donc agir davantage sur les symptômes que sur l'inflammation. Il peut être utile aux patients, mais le mettre en place efficacement est très complexe et peut entraîner des carences ; il est donc nécessaire de consulter un diététicien spécialisé dans ce domaine.

Faut-il prendre des compléments alimentaires ?

On sait qu'une alimentation riche en huile de poisson (laquelle contient des acides gras ω-3) est associée à un risque réduit de développer une MICI. La tentation était donc grande de proposer une supplémentation en ω-3 chez les malades atteints de MICI. À la suite de quelques études ouvertes semblant montrer un bénéfice, une étude randomisée de phase II utilisant des capsules d'acide eicosapentaénoïque (EPA) à libération entérale (pour en améliorer la tolérance) chez des patients dont la MC était en rémission, a été mise en place. Ses résultats étaient en faveur d'une efficacité de ce traitement (12). Malheureusement, l'étude de phase III, réalisée chez plusieurs centaines de malades porteurs d'une MC en rémission, en Europe et aux États-Unis, dont l'alimentation avait été enrichie en huile de poisson, n'a pas permis de montrer de réduction des poussées de la maladie (13).

De très nombreux compléments alimentaires, notam­ment à base de plantes, sont supposés agir contre l'inflammation et sont proposés aux malades par divers moyens, notamment Internet. Très peu ont fait l'objet d'études démontrant leur efficacité et leur innocuité (14). La curcumine, très à la mode et dont l'efficacité est prônée dans de très nombreuses maladies, a fait l'objet d'études prometteuses dans la RCH (15). Un travail multicentrique récent (en préparation) dans la MC ne semble pas confirmer ces résultats. Dans une autre étude, une plante médicinale traditionnelle chinoise, le qing-dai (Indigo naturalis), vient d'être testée dans la RCH. Elle semble efficace, mais près de 20 % des patients ont développé des anomalies biologiques hépa­tiques, et l'essai a été arrêté prématurément parce qu'un patient a développé une hypertension artérielle pulmonaire (16). La prise systématique et prolongée de compléments alimen­taires peut être dangereuse et n'est pas recommandée.

La question de l'intérêt de la prise de probiotiques se pose également souvent. Il existe de très nombreux produits, de qualité très variable. Les probiotiques actuels n'ont aucun intérêt démontré dans la MC (17). Certains probiotiques, comme le VSL#3, ont montré leur intérêt dans la RCH et la pochite au cours des poussées et en prévention des récidives (16) et peuvent être proposés.

Concernant les vitamines et les micronutriments, seule une carence confirmée par un bilan sanguin justifie une supplémentation. Au cours des MICI, la recherche systématique de carences en vitamines B9, B12 et D et en fer, voire en zinc chez les malades qui présentent une diarrhée importante, semble ­justifiée. La vitamine D possède d'importantes propriétés immunomodulatrices, qui suggèrent un effet bénéfique au cours de la MC. Un taux bas de vitamine D est associé à un risque plus élevé de développer une maladie de Crohn. Chez les patients porteurs de MICI, une insuffisance en vitamine D est fréquente et semble associée à une maladie plus active (18, 19).

Faut-il changer de mode d'alimentation lorsqu'une MICI est diagnostiquée ?

Des témoignages de patients suggèrent qu'une modification de leur mode d'alimentation et, plus généralement, de leur mode de vie, leur a permis de mieux gérer leur maladie (20). Le concept de “healthy diet” repose sur quatre piliers :

  • privilégier les produits frais : fruits et légumes de saison, en évitant les produits industriels, les plats tout prêts trop salés et sucrés comprenant de nombreux additifs alimentaires ;
  • préférer le poisson (sardine, maquereau, thon, saumon, cabillaud, etc.), les fruits de mer (crabe, crevettes, moules, etc.), plus riches en ω-3, et la viande blanche. Limiter la consommation de viande rouge (1 à 2 fois par semaine) ;
  • cuisiner maison. Privilégier les cuissons à la vapeur, au four ou à la planche. Limiter le sel et les matières grasses pour la cuisson. Utiliser de l'huile d'olive ;
  • adopter le végétal : certaines protéines végétales peuvent remplacer les protéines animales (graines de courge, avoine, tofu, soja, etc.).

Le mode de vie “healthy” consiste également à pratiquer régulièrement une activité physique, ce qui contribue à réduire l'inflammation, à ne pas fumer et à ne boire de l'alcool que très modérément voire pas du tout.

Comment le médecin peut-il conseiller son patient ?

Le médecin doit aborder le sujet de l'alimentation dès la première consultation. Il doit être proactif et ne pas attendre que le patient lui en parle et lui annonce qu'il suit tel ou tel régime découvert sur Internet ou grâce aux conseils d'amis. Il faut essayer d'en savoir plus sur ce qu'il mange afin de détecter les erreurs alimentaires et d'accompagner un éventuel changement des habitudes alimentaires. Puisqu'il n'y a pas de “régime MICI”, il n'existe pas non plus d'imprimé type destiné au patient contenant une liste d'aliments à éviter ou à privilégier. Il faut l'expliquer clairement au patient qui est à la demande d'un régime idéal. Des conseils alimentaires simples et de bon sens suffisent, à adapter à chaque patient. Il faut en outre privilégier une alimentation qui prenne en compte le plaisir plutôt qu'une alimentation “sanction”, en personnalisant les conseils selon l'état digestif (poussée, stomie, grêle court, rémission, etc.) et les préférences du patient. Il est possible de s'aider d'outils (livret, fiches, etc.). Il est aussi très souvent utile d'orienter le patient vers des ateliers diététiques, une consultation de diététique, un programme d'éducation thérapeutique. Il faut également peser le malade à chaque consultation et détecter les carences (fer, vitamines B9, B12 et D).

Conclusion

L'alimentation joue un rôle clé dans la prise en charge des MICI. Il faut conseiller le patient et le mettre en garde contre les pièges et les recettes miracles vantés par l'entourage, Internet et les réseaux sociaux. ­L'accompagnement systématique par un diététicien doit être recommandé, et le patient doit être orienté vers l'éducation thérapeutique et des ateliers diététiques réalisés par des professionnels de la santé formés et compétents. Faire de l'alimentation son alliée plutôt que son ennemie : voilà l'enjeu de la nutrition pour la personne atteinte de MICI.■


FIGURES

Références

1. Ng SC, Shi HY, Hamidi N et al. Worldwide incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in the 21st century: a systematic review of population-based studies. Lancet 2018;390:2769-78.

2. Forbes A, Escher J, Hébuterne X et al. ESPEN guideline: Clinical nutrition in inflammatory bowel disease. Clin Nutr 2017;36:321-47.

3. Racine A, Carbonnel F, Chan SS et al. Dietary patterns and risk of inflammatory bowel disease in Europe: results from the EPIC study. Inflamm Bowel Dis 2016;22:345-54.

4. Ananthakrishnan AN, Khalili H, Song M et al. High school diet and risk of Crohn’s disease and ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis 2015;21:2311-9.

5. Ruemmele FM. Role of diet in inflammatory bowel disease. Ann Nutr Metab 2016;68 Suppl 1:33-41.

6. Chassaing B, Koren O, Goodrich JK et al. Dietary emulsifiers impact the mouse gut microbiota promoting colitis and metabolic syndrome. Nature 2015;519:92-6.

7. Fiolet T, Srour B, Sellem L et al. Consumption of ultra-processed foods and cancer risk: results from NutriNet-Santé prospective cohort. BMJ 2018;360:k322.

8. Swaminath A, Feathers A, Ananthakrishnan AN, Falzon L, Li Ferry S. Systematic review with meta-analysis: enteral nutrition therapy for the induction of remission in paediatric Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther 2017;46:645-56.

9. Réseau National Alimentation Cancer Recherche (NACRe). Rapport “Jeûne, régimes restrictifs et cancer : revue systématique des données scientifiques et analyse socio-anthropologique sur la place du jeûne en France”, novembre 2017. https://www6.inra.fr/nacre/Le-reseau-NACRe/Publications/Rapport-NACRe-jeune-regimes-restrictifs-cancer-2017.

10. Gibson PR. Use of the low-FODMAP diet in inflammatory bowel disease. J Gastroenterol Hepatol 2017;32:40-2.

11. Cox SR. Low FODMAP diet improves functional-like gastrointestinal symptoms but reduces bifidobacteria and Faecalibacterium prausnitzii in quiescent inflammatory bowel disease: a randomised controlled trial and metagenomic analysis. DDW 2018; abstr. 902.

12. Belluzzi A, Brignola C, Campieri M, Pera A, Boschi S, Miglioli M. Effect of an enteric-coated fish-oil preparation on relapses in Crohn’s disease. N Engl J Med 1996;334:1557-60.

13. Feagan BG, Sandborn WJ, Mittmann U et al. Omega-3 free fatty acids for the maintenance of remission in Crohn disease: the EPIC randomized controlled trials. JAMA 2008;299:1690-7.

14. Ng SC, Lam YT, Tsoi KK, Chan FK, Sung JJ, Wu JC. Systematic review: the efficacy of herbal therapy in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2013;38:854-63.

15. Lang A, Salomon N, Wu JC et al. Curcumin in combination with mesalamine induces remission in patients with mild-to-moderate ulcerative colitis in a randomized controlled trial. Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13:1444-9.e1.

16. Naganuma M, Sugimoto S, Mitsuyama K et al. Efficacy of indigo naturalis in a multicenter randomized controlled trial of patients with ulcerative colitis. Gastroenterology 2018;154:935-47.

17. Derwa Y, Gracie DJ, Hamlin PJ, Ford AC. Systematic review with meta-analysis: the efficacy of probiotics in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2017;46:389-400.

18. Ananthakrishnan AN, Khalili H, Higuchi LM et al. Higher predicted vitamin D status is associated with reduced risk of Crohn’s disease. Gastroenterology 2012;142:482-9.

19. Ananthakrishnan AN, Cagan A, Gainer VS et al. Normalization of plasma 25-hydroxy vitamin D is associated with reduced risk of surgery in Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis 2013;19:1921-7.

20. Deumier J. Diagnostiquée Crohn. Changer d’alimentation m’a sauvé la vie. Paris : Flammarion, 2017.

Liens d'interêts

L’auteur déclare avoir des liens d’intérêts avec AbbVie, Arard, Arkopharma, Astellas, Bristol-Myers Squibb, Ferring, Fresenius Kabi, Janssen, LivaNova, MSD, Nutricia, Pfizer, Takeda, Tillotts Pharma.

auteur
Pr Xavier HÉBUTERNE
Pr Xavier HÉBUTERNE

Médecin
Gastro-entérologie et hépatologie
Hôpital de l’Archet 2, CHU, Nice
France
Contributions et liens d'intérêts

centre(s) d’intérêt
Gastroentérologie
thématique(s)
MICI
Mots-clés