Dossier

Quelle préparation colique pour la coloscopie chez un patient atteint de MICI ?

Mis en ligne le 31/08/2018

Mis à jour le 22/09/2018

Auteurs : Lucine Vuitton

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  • La qualité de la préparation colique conditionne la réussite de la coloscopie et l'efficacité du dépistage des lésions néoplasiques chez les patients atteints de MICI.
  • L'efficacité de la préparation est déterminée par le respect des critères de qualité de la préparation colique : prise fractionnée, délai de moins de 4 heures entre la dernière prise de liquide et la coloscopie, utilisation d'une pompe de lavage et recueil d'un score validé d'efficacité de la préparation.
  • La tolérance de la préparation est favorisée par la prise fractionnée, un régime sans résidus n'excédant pas 24 heures, et une préparation de faible volume.
  • Des données récentes chez les patients atteints de MICI suggèrent que les préparations de faible volume (polyéthylène glycol [PEG] 2 l ou picosulfate de sodium [Pico]) ont un excellent profil de tolérance et d'efficacité, et confirment leur sécurité d'emploi dans cette population.

La coloscopie est un examen clé dans la prise en charge des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI) : il permet de poser le diagnostic initial, puis d'assurer le diagnostic des poussées, l'évaluation des traitements mis en œuvre, le dépistage des lésions néoplasiques. La coloscopie peut être également un outil thérapeutique (1). Pour ces raisons, la préparation colique, qui est un critère de qualité fondamental de la coloscopie, doit être optimale. À cet égard, la population de patients atteints de MICI est particulière : il s'agit de sujets présentant des symptômes digestifs parfois intenses au moment de la prise de la préparation, ayant un intestin potentiellement pathologique (sténoses, lésions actives, etc.), et les coloscopies répétées de très nombreuses fois au cours de la vie rendent cet examen pénible, voire redouté. Toutes ces raisons incitent à une réflexion spécifique lors de la prescription d'une préparation colique en cas de MICI. Le respect des critères de qualité de la préparation admis par les sociétés savantes, une bonne connaissance des spécificités des différents produits de préparation disponibles, et la prise en compte des préférences des patients permettront d'obtenir une préparation optimale.

Conditions d'une préparation colique de qualité dans l'évaluation d'une MICI

La qualité de la préparation colique est associée à 2 critères majeurs d'efficacité de la coloscopie : le taux d'exploration cæcale et le taux de détection des adénomes (2).

En France, l'enquête de pratique menée en 2015 par la Société française d'endoscopie digestive (SFED) sur la coloscopie a montré que 7 % des examens réalisés (soit 77 961 coloscopies) étaient incomplets et que, dans un tiers des cas, les échecs étaient liés à une préparation colique insuffisante (3). Un examen complet est essentiel dans l'évaluation d'une MICI puisque le diagnostic adéquat de topographie et d'activité de la maladie requiert l'analyse de la valvule iléocæcale et de l'iléon.

Dans une étude américaine, l'analyse de la deuxième coloscopie chez 133 patients ayant eu une première coloscopie mal préparée a révélé 20 % de lésions sévères (adénomes nombreux ou > 1 cm, néoplasie) manquées lors du premier examen (4). Le risque de cancer colorectal chez les patients porteurs de MICI atteints de colite étendue est multiplié par 2,4 par rapport à la population générale d'après les études de cohortes (5). Le dépistage par coloscopie a donc un rôle majeur dans la prévention du cancer colorectal dans cette population, et a récemment démontré son efficacité (6). La société savante européenne ECCO (European Crohn's and Colitis Organisation) rappelle que la qualité de la préparation colique est primordiale, car à l'image du dépistage des néo­plasies colorectales en population, elle conditionne l'efficacité du dépistage chez les patients atteints de MICI (7). De plus, la réalisation de la chromoendoscopie au bleu de méthylène n'est possible que si la préparation est excellente. Le consensus ECCO (7) propose donc de répéter la coloscopie en cas de présence de résidus fécaux.

Enfin, une préparation colique optimale est un prérequis de sécurité indispensable à la réalisation des gestes thérapeutiques endoscopiques, comme rappelé par les sociétés savantes européennes et américaines (2, 8). Pour les MICI, cela va concerner la résection des lésions dysplasiques et la dilatation des sténoses iléocoliques qui sont des gestes à risque de perforation.

Critères de qualité pour une bonne préparation colique (2)

Fractionnement de la prise du liquide de préparation

Une méta-analyse de 47 études randomisées (9) a démontré qu'une prise du liquide à absorber fractionnée en 2 temps augmentait significativement l'efficacité de la préparation, d'un facteur de 2,5, par rapport à une prise unique la veille de l'examen, et ce quel que soit le type de préparation. De plus, l'étude a montré que les patients acceptaient mieux la préparation fractionnée que la préparation en une prise unique.

Délai entre la dernière prise de liquide et la coloscopie

Le délai entre la dernière prise de liquide et la colo­scopie doit être minimal : dans 3 études prospectives regroupant 1 546 patients, la durée entre la dernière ingestion de préparation et le début de l'examen était corrélée à l'efficacité de ce dernier (2).

La Société européenne d'endoscopie digestive (European Society of Gastrointestinal Endoscopy [ESGE]) recommande un délai maximal de 4 heures. Afin d'aider les praticiens à respecter cette recommandation, la SFED et la Société française d'anesthésie et de réanimation (SFAR) ont récemment rédigé un consensus commun, indiquant qu'un délai court entre la dernière prise de la préparation et la coloscopie n'augmente pas le risque d'impériosité fécale durant le trajet entre le domicile du patient et l'unité d'endo­scopie, et que, en l'absence de ralentissement de la vidange gastrique, un délai de 3 heures entre la dernière prise et l'induction anesthésique est raisonnable pour garantir l'absence de risque d'inhalation (10).

Pompe de lavage et régime sans résidus

L'utilisation d'une pompe de lavage et le régime sans résidus améliorent la qualité de la préparation. Lors d'une préparation colique pour coloscopie, un régime sans résidus plus de 24 heures avant l'examen n'a pas démontré de bénéfice sur la qualité de la préparation (2). La SFED et l'ESGE recommandent par conséquent une diète sans résidus uniquement la veille de l'examen.

Score d'évaluation de la préparation

Un score d'évaluation de la préparation doit être utilisé et apparaître dans le compte-rendu endo­scopique. C'est un des critères de performance de la coloscopie, son utilisation est recommandée par un récent consensus européen (11). L 'objectif minimal retenu par ce consensus est de plus de 90 % de colo­scopies bien préparées par centre (11). Trois scores sont validés et reproductibles : le score de Boston, le score d'Ottawa, et le score d'Aronchick. Bien qu'il n'y ait pas de comparaison directe entre eux, le score de Boston doit être préféré (11) aux 2 autres car c'est l'instrument le plus fiable et largement validé, et il a l'avantage d'être simple d'utilisation. Après un lavage adéquat, il permet d'attribuer une note de 0 à 3 (0 = côlon non préparé présentant des résidus solides non lavables, 3 = toute la surface muqueuse est vue, sans résidu solide ou liquide opaque) aux 3 segments coliques (12) [figure 1 et encadré].

Différents types de préparations disponibles

Trois grands types de préparation colique sont disponibles en France à base de :

  • polyéthylène glycol (PEG) ;
  • picosulfate de sodium et d'oxyde de magnésium (Pico) ;
  • phosphate de sodium (NaP).

Leur mode d'action diffère par un effet essentiel­lement de lavage mécanique par rétention de liquide dans la lumière colique pour le PEG qui est ­iso-osmotique, un effet osmotique de rétention liquide et stimulant colique pour le Pico, et un effet hyperosmotique pour le NaP. Une solution à base de sulfate de magnésium, potassium et sodium (MPS), récemment commercialisée, a une action osmotique.

On classe aussi les préparations selon le volume de liquide ingéré : la prise de liquide actif est soit de grand volume (solutions de PEG 4 litres), soit de faible volume (PEG 2 litres avec acide ascorbique, Pico [150 ml × 2], NaP [32 comprimés]). Dans tous les cas, l'hydratation associée aux préparations de “faible volume” devra être d'au moins 2 litres de liquide clair.

Concernant l'efficacité du lavage colique, plusieurs méta-analyses ont démontré (2) que les préparations de faible volume citées ci-dessus sont au moins aussi efficaces que les préparations de 4 litres de PEG. Il est important de noter cependant que la tolérance des préparations peut varier selon les patients. Dans la méta-analyse la plus récente, qui regroupe 47 études et 13 487 patients, un nombre significativement plus important de patients consentaient à reprendre, lors d'une seconde coloscopie, une préparation de faible volume plutôt qu'une préparation de grand volume (odds ratio = 4,95) [9].

Enfin, concernant la sécurité d'emploi des produits, plusieurs cas de troubles hydroélectrolytiques et d'insuffisance rénale ont été rapportés à la suite de préparations à base de NaP. Bien que les cas soient rares, cette préparation fait l'objet d'un plan de précaution d'utilisation de la part de la Food and Drug Administration (FDA) et de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Elle est ainsi contre-indiquée en cas d'insuffisance rénale ou de comorbité sévère (2).

L'utilisation de prokinétiques, de bisacodyl, et les lavements rectaux n'ont pas d'effet sur la qualité des préparations coliques et ne sont pas recommandés (2, 8). En revanche, la siméticone, produit peu onéreux, diminue les bulles et mousses de surface et peut représenter une aide à la préparation colique (2), et être proposée pour les coloscopies de dépistage de dysplasie particulièrement dans les MICI.

Quelle préparation chez un patient atteint de MICI ?

Les patients atteints de MICI ont plusieurs particularités à prendre en compte lors de la prescription d'une préparation colique : ils ont des symptômes digestifs (poussées inflammatoires, troubles fonction­nels postinflammatoires), de potentielles lésions intestinales (notamment des sténoses), et ils subissent de nombreuses, voire de très nombreuses coloscopies au cours de leur vie.

Cette population n'est malheureusement pas incluse dans les études portant sur les préparations coliques. En particulier, alors que les préparations de faible volume sont les mieux tolérées par les patients (9), celles-ci ne sont pas étudiées dans les MICI, ce qui vaut une précaution d'emploi dans les notices d'autorisation de mise sur le marché de ces produits (en cas de poussée sévère pour les PEG 2 l, en cas de phase active pour le Pico et contre-indication pour le NaP). Il est par ailleurs parfois reproché à ces préparations de potentiellement induire des lésions “MICI-like” qui pourraient gêner l'interprétation ou hypothétiquement déclencher des poussées inflammatoires. Là encore, les données dans la littérature sont restreintes. Des séries rétrospectives décrivent des lésions principalement de type aphtoïde chez des patients ayant reçu du NaP. Dans la seule étude randomisée qui comparait PEG, Pico et NaP chez 634 patients, excluant les patients souffrant de MICI et ceux sous anti-inflammatoires non stéroïdiens, des lésions aphtoïdes ont été observées chez 6 patients (1 PEG, 1 Pico, 4 NaP). Si les lésions d'érythème muqueux (7 patients) étaient prises en compte, les résultats étaient significatifs (3,4 % et 3,5 % de lésions observées dans les groupes Pico et NaP versus 0,35 % dans le groupe PEG ; p = 0,03) [13]. Une étude américaine publiée en 2007 incluant 51 patients atteints de rectocolite hémorragique quiescente révélait que 1 patient sur 8 avait présenté une poussée de la rectocolite dans la semaine suivant la coloscopie, 79 % ayant eu une préparation à base de NaP (14). Une seule étude randomisée a comparé les préparations de PEG 2 l (+ bisacodyl) et de PEG 4 l dans une population de patients atteints de MICI : l'efficacité était comparable chez 211 patients, cependant la tolérance était nettement meilleure dans le groupe PEG 2 l (p < 0,001) [15].

En France, de nombreux gastroentérologues prescrivent à leurs patients atteints de MICI des préparations de faible volume au vu des résultats d'efficacité et de la bonne tolérance de ces produits. Face à ce constat, la Commission MICI de la SFED a réalisé une enquête prospective sur les préparations coliques prescrites dans cette population. L'étude CLEAN (16), présentée aux Journées francophones d'hépatogastroentérologie et d'oncologie digestive (JFHOD) cette année et en cours de publication, a été réalisée en avril 2017. Vingt-cinq centres publics et privés ont participé, permettant d'inclure 278 patients adultes atteints de MICI (dont 68 % de maladie de Crohn). Parmi ces patients, 46 avaient une poussée symptomatique et 41 une sténose intestinale au moment de la préparation. Quarante-deux pour cent ont reçu du PEG 2 l et de la vitamine C, 29 % du Pico, 15 % du PEG 4 l et 14 % d'autres préparations (NaP, MPS), ces chiffres reflétant la réalité de ces ­prescriptions en France. Dans cette population, l'efficacité de la préparation était significativement inférieure chez les patients ayant reçu du PEG 4 l (p = 0,0011) [figure 2]. La préparation était notam­ment incomplètement bue par les patients, reflétant la problématique particulière des patients atteints de maladie digestive chronique et sujets à la répétition de l'exercice de prise de préparation (prise complète du produit pour 59 versus 83 et 94 % dans les groupes PEG 4 l, PEG 2 l et Pico, respectivement ; p < 0,0001). La tolérance était, comme dans la population générale, significativement meilleure pour toutes les préparations de faible volume (tableau) par rapport au PEG 4 l, avec pour certains paramètres comme le goût et l'échelle visuelle analogique (EVA) des patients un avantage pour le Pico par rapport au PEG 2 l (figure 3). En ce qui concerne la sécurité d'emploi des produits, seules 2 poussées de la maladie ont été rapportées (1 dans le groupe PEG 2 l, 1 dans le groupe PEG 4 l). Comme il s'agissait d'une population atteinte de MICI, de nombreux patients présentaient des lésions aphtoïdes (56 maladies de Crohn, 6 rectocolites), seuls 8 patients avaient des lésions aphtoïdes isolées (sans autres lésions de MICI), 4 avaient reçu du PEG, 4 du Pico. Les patients en période d'activité de la maladie et/ou présentant des sténoses intestinales n'ont pas déclaré plus d'effets indésirables avec les préparations de faible volume, quel que soit le type de produit ingéré. Ces résultats concernant la sécurité d'emploi des préparations de faible volume dans cette population sont rassurants et confirment la préférence des patients pour ce type de produits, influençant même leur efficacité.

En conclusion, les préparations de faible volume, de type PEG 2 l ou Pico, sont efficaces et ont jusqu'ici, d'après les données disponibles, un bon profil de sécurité dans les MICI. Leur meilleure tolérance et acceptabilité par les patients représente un avantage important pour l'observance. La possibilité de lésions induites et de mauvaise tolérance hydroélectro­lytique des préparations à base de NaP ne permet pas de conseiller leur utilisation chez les patients souffrant de MICI pour le moment.

Conclusion

La coloscopie chez les patients atteints de MICI doit être complète, permettre de poser un diagnostic et éventuellement d'instaurer un traitement de qualité. Elle nécessite une préparation optimale. Par ailleurs, ces patients sont particulièrement à risque de néoplasie colique, la préparation doit donc être excellente pour un dépistage efficace. Le respect des critères de qualité recommandés pour une bonne préparation permet d'éviter l'échec de la coloscopie et la répétition de cet examen qui est déjà fréquent au cours du suivi chez ces patients. L'acceptation de la coloscopie et l'observance de la préparation peuvent être favorisées par un choix concerté entre le médecin et son patient sur les différentes préparations coliques, en fonction des expériences passées du patient, et des données récentes rassurantes concernant la sécurité d'emploi des faibles volumes PEG 2 l ou Pico chez les sujets souffrant de MICI.■


FIGURES

Références

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Liens d'interêts

L’auteur déclare avoir des liens d’intérêts avec AbbVie, Ferring, Janssen, MSD, Norgine, Pfizer, Takeda.

auteur
Pr Lucine VUITTON
Pr Lucine VUITTON

Médecin
Gastro-entérologie et hépatologie
CHRU, Besançon
France
Contributions et liens d'intérêts

centre(s) d’intérêt
Gastroentérologie
thématique(s)
MICI
Mots-clés