Dossier

Théarapeutique : Syndrome DRESS et atteinte hépatique

Mis en ligne le 05/07/2012

Auteurs :

Lire l'article complet (pdf / 3,14 Mo)
Observation :
Un homme de 56 ans ayant pris de l’Augmentin® (amoxicilline, acide clavulanique) en automédication pendant 4 jours pour une furonculose banale présentait 7 jours après un ictère cutanéomuqueux avec urines foncées et selles décolorées. Après 3 semaines, il remarquait également l’apparition d’une éruption cutanée des membres supérieurs et inférieurs, à type de macules érythémateuses et prurigineuses ; il consultait alors son médecin traitant.
Le bilan mettait en évidence une hépatite cytolytique et cholestatique avec ALAT à 45 × N, ASAT à 30 × N, GGT à 12 × N et phosphatases alcalines à 1,8 × N. La bilirubine totale etait à 118 μmol/l à prédominance conjuguée, le taux de prothrombine (TP) à 63 %, avec un facteur V à 90 %. La protéine C réactive était à 30 mg/l. Les sérologies virales des hépatites A, B, C et E étaient négatives ; la sérologie et la PCR du cytomégalovirus (CMV) et de l’herpes simplex virus (HSV) étaient négatifs également ; la sérologie Epstein-Barr virus (EBV) était en faveur d’une infection ancienne. L’échographie montrait un foie de taille et morphologie normales, sans anomalies des voies biliaires ou des axes vasculaires.
Le patient, séropositif pour le VIH, était traité depuis plusieurs années par efavirenz, didanosine et emtricitabine, avec une charge virale indétectable et un taux de CD4 supérieur à 400 cellules/μl. Parmi ses antécédents marquants, on notait un oedème du visage survenu à l’âge de 15 ans après une prise d’Augmentin®. Il avait depuis reçu de l’amoxicilline à plusieurs reprises sans aucune intolérance. Un mois après l’arrêt de l’amoxicilline, l’ictère s’aggravait et l’éruption cutanée devenait diffuse, avec l’apparition d’un érythème du visage. Le patient était hospitalisé pour explorations complémentaires. L’examen ne mettait pas en évidence de lésion muqueuse buccale ou génitale, d’atteinte articulaire ou ophtalmologique ni d’hépatosplénomégalie ou d'adénopathies superfi cielles. Le patient, initialement subfébrile (38 °C), restait apyrétique pendant l’hospitalisation.
Sur le plan biologique, l’ALAT était à 30 × N, l’ASAT à 29 × N, la bilirubine totale à 297 μmol/l, la bilirubine conjuguée à 202 μmol/l, sans insuffisance hépatocellulaire (TP à 50 % et facteur V à 99 %), la GGT à 2 × N ; il présentait une lymphopénie (780 cellules/ mm3) sans éosinophilie (250 cellules/mm3) et une neutrophilie à 12 000 cellules/mm3. La fonction rénale etait normale, sans protéinurie. L’électrocardiogramme, la créatine phosphokinase (CPK), le NT-proBNP étaient normaux également. Les infections virales (hépatites A, B, C, E, infections par CMV, EBV, HSV, parvovirus B19, HHV6 et HHV8) ont été écartées par la négativité des PCR respectives. Le bilan auto-immun était négatif, hormis pour les anticorps antinucléaires, faiblement positifs (1/80). L’électrophorèse des protéines sériques montrait une augmentation modérée polyclonale des gamma-globulines à 18 g/l. La vitamine D-25 OH était à 7 μg/l (N = 20-60 μg/l). La ferritine était à 3 000 μg/l (N = 30-200), les LDH à 3 × N, les triglycerides à 3,5 × N, le cholestérol, normal, et la CRP à 100 mg/l. Le FibroScan® montrait une valeur normale d’élasticité hépatique à 5 kPA.
Le diagnostic d’hypersensibilité médicamenteuse (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms [DRESS]) secondaire à la prise d’Augmentin® avec atteinte hépatique sans insuffisance hépatocellulaire a été posé. La ferritine très élevée, associée aux triglycérides et LDH élevés, était en faveur d’un syndrome d’activation macrophagique (SAM) concomitant. Du fait de l’atteinte hépatique et de la suspicion de SAM associé, malgré l’arrêt de l’Augmentin® 1 mois auparavant, un traitement par prednisone à 1 mg/kg/j per os a été instauré. Une amélioration rapide des symptômes cutanés a été notée, avec une diminution de moitié du taux des transaminases au bout de15 jours, puis une normalisation de la CRP et de la ferritine au bout de 8 semaines. La corticothérapie a été poursuivie pendant 7 mois avec une décroissance très progressive. À l’arrêt du traitement, les ASAT étaient à 2 × N, les ALAT à 1,2 × N et la bilirubine totale était normale.
centre(s) d’intérêt
Gastroentérologie
Mots-clés