Dossier

Troubles ano-rectaux

Mis en ligne le 01/06/2001

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Points forts
  • L’incontinence fécale a une prévalence sous-estimée car beaucoup de malades ne consultent pas.
    L’incontinence fécale fonctionnelle est souvent associée à une diarrhée.
    L’échographie endoanale permet de faire un bilan sphinctérien pour ne pas méconnaître une cause chirurgicalement curable.
    Le traitement médical de l’incontinence fécale repose sur la régularisation du transit et sur le biofeedback.
  • La proctalgie fugace est un diagnostic d’interrogatoire.
    L’utilisation du salbutamol peut être proposée mais l’évolution naturelle se fait vers la disparition des crises après 60 ans.
  • Le syndrome du releveur de l’anus est évoqué si la sangle pubo-rectale apparaît contractée, sensible et douloureuse, souvent de façon unilatérale.
  • La dyssynergie du plancher pelvien se rencontre surtout en cas de constipation.
    Le test d’expulsion d’un ballonnet et l’EMG sont les examens les plus utiles.
    Le traitement repose sur le biofeedback.
Les troubles fonctionnels ano-rectaux sont définis comme des symptômes chroniques ou récidivants, dont l’étiologie est soit inconnue, soit secondaire au fonctionnement anormal d’une anatomie normale, soit attribuée à des causes psychologiques. Le travail des experts de la classification de Rome II a défini ou redéfini ces troubles fonctionnels ano-rectaux sur la base d’une revue critique de la littérature et à partir des symptômes cliniques, associés quelquefois à des explorations complémentaires. Trois entités ont ainsi été caractérisées : l’incontinence fécale fonctionnelle, les douleurs ano-rectales fonctionnelles et la dyssynergie du plancher pelvien (1). Incontinence fécale fonctionnelle
  • Définition
L’incontinence fécale fonctionnelle se définit par l’émission involontaire et récidivante de selles ou de gaz par l’anus chez un patient ne présentant pas d’anomalie structurelle (1). Cette définition élimine les incontinences fécales secondaires à une lésion neurologique ou musculaire, au suintement lié à un prolapsus muqueux rectal, à un défaut d’hygiène ou à une souillure volontaire. Cependant des anomalies structurelles peuvent être associées à des causes fonctionnelles d’incontinence fécale comme une constipation ou une diarrhée. Chez l’enfant, la prise en charge médicale d’une incontinence fécale ne devrait pas débuter avant l’âge de quatre ans.
  • Épidémiologie
Malgré l’importance de son retentissement sur la vie quotidienne, la prévalence de l’incontinence fécale est sous-estimée. En effet, moins de 10 % des patients présentant une incontinence fécale consulte pour ce motif, alors que sa prévalence dans la population générale adulte se situe entre 5 et 10 %, variant de 2,2 à 18,4 % selon les enquêtes et les critères d’évaluation, avec une légère prédominance féminine (2, 3, 4). Présente chez le sujet jeune, la fréquence de l’incontinence fécale augmente avec l’âge, pour représenter 28 à 35 % des patients en institution gériatrique (5). Dans l’incontinence fécale fonctionnelle, le syndrome de l’intestin irritable, le fécalome et la diarrhée sont des facteurs de risque importants. Chez le sujet âgé s’ajoutent les déficits intellectuels et physiques et la prise de certains médicaments. Chez l’enfant, le fécalome joue un rôle important. Les modifications récentes (1) concernant les critères de diagnostic ont été :
  • le passage de 3 à 4 ans pour la limite d’âge conformément aux recommandations de l’Association de psychiatrie américaine ;
  • l’inclusion de l’incontinence associée à la diarrhée, puisque près de 25 % des patients souffrant d’un syndrome du côlon irritable à prédominance diarrhéique présentent des épisodes d’incontinence fécale ;
  • la suppression du seuil élevé de perception à la distension rectale, car celui-ci peut être associé à des causes organiques d’incontinence fécale incluant une lésion médullaire, un accident vasculaire cérébral ou une neuropathie diabétique.
  • Diagnostic clinique
Le diagnostic d’incontinence fécale fonctionnelle secondaire à une constipation ou une diarrhée repose avant tout sur l’interrogatoire et l’examen physique. Cependant, devant le caractère multifactoriel de l’incontinence fécale, il s’agit souvent d’un diagnostic d’élimination qui nécessite d’exclure les autres causes d’incontinence. L’interrogatoire précise les caractéristiques et le retentissement de l’incontinence fécale. Le caractère subjectif de cette appréciation conduit à utiliser des questionnaires standardisés pour faciliter le suivi des patients et l’efficacité thérapeutique (6). Il commence aussi l’enquête étiologique pour éliminer les autres causes d’incontinence. L’examen clinique présente un double objectif. D’abord, il recherche des éléments en faveur d’une incontinence fécale fonctionnelle. Le toucher rectal et la palpation abdominale, réalisés avant tout lavement ou prise de laxatif, recherchent une stase stercorale, élément caractéristique d’une relation entre constipation et incontinence fécale. L’étude du jeu musculaire au toucher rectal apprécie la contraction volontaire du sphincter externe, éliminant une dénervation efférente, et la relaxation du canal anal lors d’un simulacre de défécation, excluant une dyssynergie du plancher pelvien. Ensuite, il recherche d’autres causes d’incontinence, non fonctionnelles. L’examen du périnée et de l’anus précise l’absence de cicatrice résultant de traumatisme, d’intervention ou d’accouchement. La réalisation d’un simulacre de défécation en position accroupie ou assis sur une chaise adaptée recherche un prolapsus du rectum. L’examen proctologique et l’anuscopie recherchent la cause éventuelle d’un suintement fécaloïde. Les examens complémentaires peuvent être utiles si le diagnostic clinique d’incontinence fécale fonctionnelle n’est pas évident, à la recherche d’autres étiologies (6, 7). La manométrie ano-rectale permet d’apprécier les mécanismes de continence en mesurant :
  • la pression de repos du canal anal ;
  • l’amplitude et la durée de la contraction volontaire du sphincter externe anal ;
  • les volumes seuil de perception du besoin ;
  • la compliance rectale déterminée par la relation pression-volume pendant une distension croissante en palier et le volume maximum tolérable.
Malgré le manque de sensibilité et de spécificité de ces paramètres, la manométrie est la seule technique simple permettant de préciser le mécanisme physiopathologique responsable de l’incontinence fécale, et de donner des valeurs de référence préthérapeutiques. L’échographie endoanale étudie l’appareil sphinctérien externe et interne pour identifier et préciser une rupture musculaire, unique ou multiple. Il s’agit actuellement de l’examen de référence à pratiquer devant toute incontinence fécale d’origine sphinctérienne cliniquement suspectée et chirurgicalement curable. Les explorations électrophysiologiques ne sont pas indispensables dans la prise en charge initiale de l’incontinence fécale mais sont surtout utiles pour éliminer une maladie neurologique responsable de l’incontinence. La défécographie, qui permet d’étudier les troubles de la statique rectale et d’apprécier l’état du plancher pelvien, n’est pas nécessaire en l’absence de signe clinique évocateur.
  • Physiopathologie et facteurs psychologiques
Des perturbations de la perception de la distension rectale ont été démontrées chez l’enfant et l’adulte présentant une incontinence fécale fonctionnelle. Elles pourraient être une conséquence du fécalome, qui altérerait le tonus et les propriétés viscoélastiques de la paroi intestinale ou les mécanorécepteurs. Une diminution de la sensibilité ano-rectale peut également participer à cette incontinence. En effet, le seuil d’apparition du réflexe recto-anal inhibiteur du sphincter anal interne, provoquant une relaxation du canal anal, est alors atteint avant que le patient ne perçoive la présence de selles dans le rectum. Deux autres anomalies ont également été décrites : une diminution de la pression de repos ainsi qu’une augmentation de la fréquence des relaxations spontanées (réflexe d’échantillonnage). Chez les patients adultes présentant une incontinence fécale, on observe un niveau élevé de détresse psychologique, qui en est probablement la conséquence directe.
  • Traitement
Le traitement est d’abord médical, puis, en cas d’échec, peut être associé à une rééducation complémentaire par biofeedback (1). Par définition, la chirurgie n’a pas de place dans le traitement de l’incontinence fécale fonctionnelle. Le traitement médical repose classiquement sur l’association d’une régularisation du transit et de l’obtention d’une vacuité rectale (6). La normalisation de la consistance des selles, par des règles hygiéno-diététiques et des thérapeutiques simples, doit éviter des selles trop dures provoquant fécalomes et efforts de poussée, facteurs d’aggravation de lésions neuromusculaires, ou des selles trop liquides favorisant les fuites. L’obtention de la vacuité rectale commence par une vidange colorectale pour évacuer les fécalomes. La prévention s’appuie ensuite sur la prise de laxatifs doux et si nécessaire l’utilisation de suppositoires à dégagement gazeux ou la réalisation de lavement évacuateur. Chez l’enfant incontinent et constipé, ces mesures conduisent dans 60 % des cas à une continence parfaite (8). Chez le sujet âgé incontinent, un laxatif osmotique quotidien associé à un lavement par semaine est efficace dans plus de 90 % des cas (5). Enfin, chez le patient présentant diarrhée et incontinence, la première étape est le traitement de cette diarrhée. La rééducation est basée sur le biofeedback. Il n’existe pas de critère clinique ou paraclinique permettant de sélectionner les patients ou de prédire les résultats (7, 9). Dans l’incontinence fécale fonctionnelle, le biofeedback pourrait être utile pour corriger une altération de la perception du besoin d’exonération, en particulier après fécalome, et pour améliorer la force sphinctérienne (7, 9). Douleur fonctionnelle ano-rectale Deux formes de douleurs fonctionnelles ano-rectales ont été décrites : la proctalgie fugace et le syndrome du releveur de l’anus (1). Ces deux douleurs peuvent coexister, mais elles sont différenciées en fonction de leur durée, de leur fréquence et de leur caractère. Il est nécessaire d’exclure au préalable les causes organiques de douleur. La proctalgie fugace
  • Définition et présentation clinique :
la proctalgie fugace est définie par une douleur brutale et intense de la région ano-rectale, d’une durée brève de quelques secondes à quelques minutes, totalement résolutive. Il s’agit d’une douleur violente, d’emblée paroxystique, de siège sus-anal, à type de crampe, de tension ou de plénitude rectale. Elle survient par crises, volontiers nocturnes et réveillant alors le malade. Les crises sont habituellement peu fréquentes, survenant moins de 5 fois par an pour plus de la moitié des patients (10).
  • Épidémiologie :
la prévalence dans la population est estimée entre 8 et 18 %, mais moins de 20 % des personnes atteintes consultent pour ce motif. Elle débute volontiers chez l’adulte jeune, sans prédominance de sexe, et disparaît ou s’atténue souvent après 50-60 ans (11).
  • Diagnostic clinique :
l’interrogatoire suffit souvent au diagnostic de cette douleur très caractéristique. L’examen clinique proctologique et périnéal, réalisé presque toujours en dehors des crises, est normal. Aucun examen complémentaire ne vient conforter ce diagnostic clinique, assez aisé dans la pratique courante.
  • Physiopathologie et facteurs psychologiques :
les mécanismes physiopathologiques en cause sont mal connus et leur étude est difficile, du fait du caractère sporadique et peu fréquent de cette douleur. L’hypothèse la plus souvent avancée est en faveur de la survenue d’un spasme musculaire, soit l’équivalent “d’une crampe” probablement de la musculature lisse (12, 13). Enfin, l’association myopathie du sphincter interne et proctalgie fugace a été rapportée associée à une constipation (14). Les tests psychologiques suggèrent que ces patients sont volontiers perfectionnistes, anxieux, parfois hypochondriaques (15).
  • Traitement :
le traitement de cette affection bénigne et de durée très brève ne doit pas être agressif. Rassurer le patient volontiers anxieux en lui expliquant qu’il s’agit d’une “simple crampe musculaire” est souvent un traitement suffisant. Cependant, une minorité de patients présente des crises fréquentes et intenses, qui justifient une proposition thérapeutique. Malgré une appréciation difficile des résultats du fait de la courte durée de ces algies, des études suggèrent que l’inhalation de salbutamol réduit la durée des proctalgies (16). Des bénéfices seraient également observés avec la nifédipine ou les dérivés nitrés, éventuellement en application locale (17). Le traitement de fond est controversé en raison du caractère très épisodique des douleurs. Le syndrome du releveur de l’anus
  • Définition et présentation clinique :
le syndrome du releveur de l’anus est aussi appelé spasme du releveur, syndrome du pubo-rectal ou proctalgie chronique. La douleur est souvent décrite comme une douleur vague et sourde, ou une sensation de tension du haut rectum, et dure de plusieurs heures à plusieurs jours (18).
  • Épidémiologie :
la prévalence des symptômes compatibles avec ce diagnostic dans la population générale est de 6,6 %, et elle est plus fréquente chez la femme (3). Seulement 29 % des personnes souffrant de ce syndrome consultent un médecin, souvent lorsque la gêne devient significative. Plus de la moitié des patients ont entre 30 et 60 ans, et la prévalence diminue après 50 ans (18).
  • Diagnostic clinique :
le diagnostic du syndrome du releveur de l’anus est uniquement clinique. Dans la description classique, le douleur est volontiers posturale, s’aggravant en position assise (18). Cependant le diagnostic est conforté si l’examen de la sangle pubo-rectale en postérieur avec un doigt intrarectal met en évidence un muscle tendu, sensible ou douloureux, quelquefois de façon unilatérale. Le massage de ce muscle reproduit volontiers la douleur caractéristique ressentie par le patient. Deux niveaux de classification diagnostiques sont proposés :
  • un diagnostic “hautement probable” du syndrome de releveur de l’anus, si les critères symptomatiques (lire tableau ) sont remplis et ces signes physiques présents ;
  • ou un diagnostic “possible”, si les critères diagnostiques sont présents, mais les signes physiques absents. L’évaluation clinique doit souvent être associée à des explorations complémentaires, endoscopique, radiologiques ou fonctionnelles pour exclure une étiologie organique.
  • Physiopathologie et facteurs psychologiques :
l’hypothèse physiopathologique la plus souvent avancée est une contraction excessive des muscles du plancher pelvien (19). Certains facteurs favorisants ou déclenchants sont souvent évoqués, en particulier des microtraumatismes répétés ou un conflit ostéo-ligamentaire régional (18), mais l’étiologie précise du syndrome du releveur de l’anus reste inconnue. Les tests psychologiques suggèrent que ces patients sont volontiers stressés, dystoniques ou anxieux (15, 20).
  • Traitements :
plusieurs traitements visant à diminuer la tension des muscles releveurs de l’anus ont été décrits. Ces méthodes incluent les conseils posturaux, le massage digital des muscles releveurs de l’anus, les bains de siège, les relaxants musculaires, en particulier les benzodiazépines, la stimulation électrogalvanique (21), ou la rééducation par biofeedback (19, 22). En l’absence d’études contrôlées avec des critères de sélection rigoureux, l’efficacité de ces traitements n’est pas clairement démontrée. La dyssynergie du plancher pelvien
  • Définition :
la dyssynergie du plancher pelvien se caractérise par une contraction paradoxale ou un défaut de relaxation du plancher pelvien pendant une tentative de défécation. Elle est souvent associée à des symptômes traduisant une défécation difficile comprenant effort de poussée, sensation d’évacuation incomplète et manœuvre digitale (1, 23).
  • Épidémiologie :
la prévalence et le sex-ratio de la dyssynergie du plancher pelvien dans la population sont inconnus, en raison de la nécessité de tests physiologiques pour poser le diagnostic. Cependant chez les patients devant subir une exploration pour constipation chronique, une dyssynergie du plancher pelvien est retrouvée chez 25 à 50 % d’entre eux (enfants et adultes) (24). Ces chiffres sont probablement surestimés du fait du taux élevé de faux positifs noté dans certaines études (25). les modifications récentes (1) concernant les critères de diagnostic ont été :
  • l’introduction de résultats objectifs d’explorations de la fonction ano-rectale, la simple notion de dyschésie clinique étant apparue comme insuffisante ;
  • l’association des notions de force propulsive adéquate et d’évacuation incomplète aux deux premiers critères, la simple notion d’une constipation associée à une absence de relaxation musculaire ne paraissant pas assez spécifique (23, 25) ;
  • l’abandon de l’entité clinique associant difficulté d’exonération et dysfonctionnement manométrique du sphincter interne en raison d’un niveau de preuve insuffisant.
  • Diagnostic clinique et explorations complémentaires :
l’examen proctologique avec un toucher ano-rectal a une bonne valeur prédictive négative. En effet, il permet d’éliminer une dyssynergie du plancher pelvien quand le patient est capable de diminuer la pression du canal anal lors d’un simulacre de défécation. Mais à l’opposé, une augmentation de pression n’est pas un argument suffisamment fiable pour affirmer le diagnostic de dyssynergie. Les explorations fonctionnelles ano-rectales considérées comme utiles dans le diagnostic de dyssynergie du plancher pelvien sont le test d’expulsion d’un ballonnet, la manométrie ano-rectale, l’électromyographie du sphincter externe, la défécographie et le temps de transit colique. Ces examens permettent soit de définir des critères de diagnostic, soit de rechercher des anomalies associées. Le test d’expulsion d’un ballonnet est pratiqué pour apprécier les efforts de défécation. Il consiste à demander au patient d’évacuer, en moins de 60 secondes, un ballonnet lubrifié rempli de 50 ml d’air. En l’absence de validation, il n’a qu’une valeur d’orientation. La traduction manométrique ou électromyographique de l’augmentation d’activité du sphincter anal externe pendant un simulacre de défécation est un élément important du diagnostic de dyssynergie du plancher pelvien. Dans le même temps, une augmentation de la pression intrarectale ou de la contraction de la paroi abdominale permet d’évaluer l’adéquation de la force propulsive. La défécographie est une technique radiologique qui apprécie l’état du rectum et du plancher pelvien pendant une défécation. Elle permet d’évaluer des anomalies fonctionnelles comme l’angle ano-rectal au repos et lors de la défécation, le calibre du canal anal, l’empreinte du muscle pubo-rectal, la cinétique de la paroi rectale et le degré de vidange rectale. Cependant, ces valeurs sont discutées du fait soit de leur mauvaise reproductibilité, soit de leur présence chez le sujet asymptomatique (7). La défécographie est surtout utile pour identifier des causes structurelles d’obstruction de la défécation, comme une rectocèle profonde, un prolapsus rectal ou une entérocèle. La technique courante de mesure du temps de transit colique consiste à faire avaler au patient des marqueurs radio-opaques et à réaliser des radiographies d’abdomen sans préparation selon différentes modalités. Cet examen étudie le temps de transit colique global et segmentaire. Il permet, d’une part, de confirmer la constipation et, d’autre part, d’orienter plutôt vers une constipation de progression ou d’évacuation, ces deux entités pouvant être associées.
  • Physiopathologie :
la dyssynergie du plancher pelvien est une pathologie plurifactorielle qui se rencontre chez le sujet constipé mais ce défaut de relaxation lors de la défécation est aussi présent chez 17 à 40 % des volontaires sains et près d’une fois sur deux chez les patients souffrant d’algies pelviennes isolées (7). Ce dysfonctionnement n’est pas dû à une lésion neurologique puisque au moins deux tiers des patients peuvent apprendre à relâcher le sphincter anal externe et le muscle pubo-rectal de manière appropriée sous contrôle du biofeedback (26). L’anxiété et le stress psychologique peuvent contribuer à l’apparition d’une dyssynergie du plancher pelvien en augmentant la tension musculaire. Cette dyssynergie est également plus fréquente chez les femmes présentant des antécédents d’abus sexuel (27). Chez les adultes présentant des difficultés de défécation, des scores significativement plus élevés pour l’anxiété, la dépression, la phobie et la somatisation sont observés (15).
  • Traitement :
le traitement de la dyssynergie du plancher pelvien associe deux étapes successives, médicale et de rééducation. Le traitement médical consiste à normaliser la consistance des selles et à obtenir une bonne vacuité rectale. Une étude récente mais isolée suggère des résultats intéressants après injection de toxine botulique dans le muscle pubo-rectal (28). La rééducation proposée dans le traitement de la dyssynergie du plancher pelvien est fondée sur le biofeedback. Son objectif est de traduire la fonction ano-rectale sous la forme d’un signal pour permettre aux patients de se représenter le fonctionnement de certains muscles pelviens, de comprendre le déroulement physiologique correct d’une exonération pour corriger ensuite les anomalies présentes. L’activité musculaire, captée par voie électrique grâce à une électro-myographie de détection externe ou à partir d’une sonde manométrique dans le canal anal, est transformée en un signal visuel ou auditif. Les techniques de rééducation dans la dyssynergie consistent soit à insister sur l’ouverture de l’anus, soit à apprendre une bonne synchronisation entre l’ouverture anale et la poussée abdominale. Plusieurs points émergent de l’analyse de la littérature. Tout d’abord les critères d’évaluation des résultats du biofeedback sont variables selon les études et dépendent souvent des critères de définition de la dyssynergie qui ne correspondent pas toujours à la classification de Rome II. Malgré une grande variabilité dans les résultats (bons dans 18 à 100 %), une méta-analyse suggère un taux de succès global de 67 % (29). Des études récentes prospectives non contrôlées sur des patients présentant une dyssynergie rapportent une amélioration dans 43 à 69 % des cas (30, 31, 32). Concernant la technique utilisée, la supériorité des électrodes de contact comparées au signal manométrique n’est pas clairement démontrée (31, 33). Parmi les facteurs prédictifs d’amélioration après biofeedback, l’ancienneté et la gravité de la dyssynergie, ainsi que l’utilisation de nombreux laxatifs, seraient des critères cliniques de mauvais pronostic (31, 34). Plusieurs études suggèrent l’absence d’intérêt pronostique des explorations fonctionnelles (31, 34), mais un travail récent est en faveur du caractère péjoratif de la présence d’un canal anal long et d’une augmentation du volume maximum tolérable (32). Enfin, il existe souvent une discordance entre des résultats cliniques favorables et un tracé manométrique non modifié, posant la question du mécanisme d’action du biofeedback qui agirait comme une thérapie comportementale en établissant une relation particulière entre le patient et le rééducateur. Tableau. Critères diagnostiques des troubles ano-rectaux. Classification de Rome II.
F. Troubles ano-rectaux
F1. Incontinence fécale fonctionnelle
Passage involontaire récidivant de selles depuis au moins 1 mois, chez un individu avec un âge mental d’au moins 4 ans, associé à :
  1. une rétention fécale ;
  2. ou une diarrhée ;
  3. ou un dysfonctionnement sphinctérien anal sans anomalie structurelle.
F2. Douleur anale fonctionnelle
  • F2a. Proctalgie fugace :
    1. épisodes récidivants de douleurs localisées à l’anus ou au bas rectum ;
    2. les épisodes durent de quelques secondes à quelques minutes ;
    3. il n’y a pas de douleur anorectale entre les épisodes.
  • F2b. Syndrome du releveur de l’anus : présence pendant au moins 12 semaines, non nécessairement consécutives, dans les 12 derniers mois de :
    1. douleur rectale chronique ou récidivante ;
    2. les épisodes durent 20 minutes ou plus ;
    3. et les autres causes de douleurs rectales comme ischémie, maladies inflammatoires intestinales, cryptites, abcès intramural, fissure, hémorroïdes, prostatite ou ulcère solitaire du rectum ont été exclues.
F3. Dyssynergie du plancher pelvien
  1. le patient doit satisfaire aux critères diagnostiques de la constipation fonctionnelle (C3) (voir article P. Ducrotté) ;
  2. il doit exister des anomalies manométriques, EMG ou radiologiques témoignant d’une contraction inappropriée ou d’une impossibilité de relâcher les muscles du plancher pelvien pendant des tentatives répétées de défécation ;
  3. il doit exister des preuves de l’existence de contractions propulsives adéquates pendant les tentatives de défécation ;
  4. et il doit exister des preuves de défécation incomplète.
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centre(s) d’intérêt
Gastroentérologie