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Troubles fonctionnels digestifs de l’enfant

Mis en ligne le 01/06/2001

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Points forts
  • Les régurgitations infantiles surviennent précocement, entre 2 et 4 semaines.
  • Aucun examen n’est nécessaire sauf si surviennent une cassure de la courbe pondérale, un refus du biberon, des vomissements sanglants.
  • Le traitement diététique est habituellement suffisant : fractionnement, épaississement.
  • Les douleurs abdominales récurrentes atteignent 15 % des enfants d’âge scolaire. Une cause organique n’est retrouvée que dans 10 % des cas.
  • Dans le cadre large de ces douleurs abdominales récurrentes, la classification de Rome II propose d’individualiser comme chez l’adulte la dyspepsie fonctionnelle et le syndrome de l’intestin irritable.
  • La diarrhée fonctionnelle évolue par poussées d’une dizaine de jours avec selles en jet contenant des aliments non digérés. L’évolution est toujours favorable.
  • La constipation fonctionnelle fréquente. Le diagnostic différentiel est la maladie de Hirschprung à segment court évoquée en cas d’hypotrophie pondérale et de ballonnement abdominal important.
Les troubles fonctionnels digestifs (TFD) de l’enfant représentent un motif très fréquent de recours aux systèmes de soins, qu’il s’agisse du nourrisson (régurgitations, coliques, constipation), du jeune enfant (côlon irritable) ou de l’enfant plus grand (syndrome de l’intestin irritable), plus souvent en pratique ambulatoire qu’hospitalière. En dépit de cette fréquence, les connaissances physiopathologiques sont modestes. Certains troubles accompagnent la maturation digestive physiologique, d’autres représentent des réponses adaptatives à un processus éducationnel trop strict (propreté). Interviendraient ainsi dans leur genèse, des facteurs de prédisposition génétique (supposés) et d’autres liés à l’environnement (stress, habitudes familiales, contexte socio-économique). Dans la classification de Rome II (1), les affections pédiatriques sont classées selon la gêne principale rapportée par le patient ou par ses parents (vomissement, douleur, diarrhée, constipation), plutôt que selon l’organe-cible, comme cela est proposé chez l’adulte (tableau I). Tableau I. Troubles fonctionnels digestifs pédiatriques selon la classification de Rome II.
G. Troubles fonctionnels gastro-intestinaux pédiatriques
G1. Vomissements
  • G1a. Régurgitations du nourrisson
  • G1b. Mérycisme du nourrisson
  • G1c. Vomissements cycliques
G2. Douleurs abdominales
  • G2a. Dyspepsie fonctionnelle
  • G2b. Syndrome de l’intestin irritable
  • G2c. Douleurs abdominales fonctionnelles
  • G2d. Migraine abdominale
  • G2e. Aérophagie
G3. Diarrhée fonctionnelle
G4. Troubles de la défécation
  • G4a. Dyschésie
  • G4b. Constipation fonctionnelle
  • G4c. Rétention fécale fonctionnelle
  • G4d. Encoprésie à rectum vide
Cette répartition est parfois trop schématique et certaines affections peuvent participer à deux items ou bien être exclues de cette grille (comme les coliques du nourrisson, les douleurs abdominales récurrentes). Enfin, la coexistence de TFD et de troubles organiques est souvent méconnue : un syndrome de l’intestin irritable peut être associé chez un adolescent à une maladie inflammatoire du tube digestif. Dans un but didactique, seuls seront présentés dans ce texte les syndromes les plus fréquents (tableau II). Tableau II. Critères diagnostiques des syndromes les plus fréquents.
G1. Vomissements
  • G1a. Régurgitations du nourrisson
    1. régurgitations au moins 2 fois par jour au moins 3 semaines ;
    2. pas de nausée, hématémèse, aspiration bronchique, apnée, retard de développement ou posture anormale ;
    3. le nourrisson doit être âgé de 1 à 12 mois, et en bonne santé par ailleurs ;
    4. pas de maladie métabolique, gastro-intestinale ou neurologique évidente pour expliquer les symptômes.
G2. Douleurs abdominales
  • G2a. Dyspepsie fonctionnelle
    Chez des enfants assez développés pour pouvoir expliquer leurs symptômes, présence pendant au moins 12 semaines, non nécessairement consécutives, dans les 12 derniers mois de :
    1. douleur ou gêne persistante ou récidivante centrée dans la partie haute de l’abdomen (au-dessus de l’ombilic) ;
      et
    2. pas de maladie organique expliquant les symptômes (y compris à l’endoscopie haute) ;
      et
    3. pas de soulagement de la dyspepsie par la défécation ou survenue de la dyspepsie associée à des modifications de la fréquence ou de la consistance des selles.
  • G2b. Syndrome de l’intestin irritable
    Chez des enfants assez âgés pour expliquer leurs symptômes, présence pendant au moins 12 semaines, non nécessairement consécutives, dans les 12 derniers mois de :
    1. douleur ou gêne abdominale comportant au moins deux des critères suivants :
      • a – soulagement par la défécation ; et/ou
      • b – survenue associée à des modifications de la fréquence des selles ; et/ou
      • c – survenue associée à une modification de la consistance des selles ;
      et
    2. pas d’anomalie structurale ou métabolique expliquant les symptômes.
  • G2c. Douleur abdominale fonctionnelle
    Pendant au moins 12 semaines :
    1. douleur abdominale continue ou presque continue chez un enfant d’âge scolaire ou un adolescent ;
      et
    2. pas ou occasionnellement de relation entre douleur et événement physiologique (par ex. : alimentation, règles ou défécation) ;
      et
    3. un certain degré de retentissement sur l’activité quotidienne ;
      et
    4. la douleur n’est pas feinte (simulateur) ; et le patient a des critères insuffisants pour un autre trouble fonctionnel gastro-intestinal qui expliquerait la douleur abdominale.
G3. Diarrhée fonctionnelle
Pendant plus de 4 semaines, émission journalière, sans douleur d’au moins 3 selles abondantes, non moulées, avec toutes les caractéristiques suivantes :
  1. survenue des symptômes entre 6 et 36 mois ;
  2. les émissions de selles se produisent pendant les heures d’éveil ;
  3. pas de retard de croissance si l’apport calorique est adéquat.
G4. Anomalies de la défécation
  • G4b. Constipation fonctionnelle
    Chez les nourrissons et les enfants d’âge préscolaire, présence pendant au moins 2 semaines de :
    1. scybales, selles dures comme des cailloux la plupart du temps ;
    2. selles dures 2 fois par semaine au moins ;
    3. et pas d’anomalie structurelle, endocrine ou métabolique évidente.
Les régurgitations infantiles L’âge de survenue est précoce (2 à 4 semaines). Il s’agit de la remontée involontaire d’une petite partie du contenu gastrique, à la différence des vomissements. Leur répétition évoque un reflux gastro-œsophagien (RGO) (2), lorsqu’une erreur diététique a pu être écartée. L’apparition de pleurs lors de la déglutition ou lors du rejet, la constatation d’une pâleur, d’un refus du biberon, d’une cassure de la courbe pondérale, voire de vomissements sanglants, imposent de rechercher une œsophagite par fibroscopie. Plus rarement, une allergie aux protéines du lait de vache peut être associée. Classiquement, les manifestations digestives du RGO sont l’apanage du nourrisson et du jeune enfant, alors que l’enfant plus grand présente plutôt une symptomatologie respiratoire ou ORL (toux nocturne au décubitus, bronchospasme, laryngites itératives). Le traitement consiste à rassurer la famille sur la bénignité des régurgitations, leur nature transitoire et à mettre en route, sans autre investigation, les mesures diététiques habituelles (fractionnement, épaississement) puis, si besoin, un traitement par alginate et enfin, des prokinétiques (3, 4). Le cisapride (Prepulsid®) est plus efficace que la dompéridone (Motilium®, Péridys®) dans cette indication. Les nouvelles recommandations (3, 4) précisent de ne pas dépasser la posologie de 0,8 mg/kg/jour et de respecter les contre-indications maintenant bien codifiées. Il existe une autorisation de mise sur le marché à partir de l’âge de un an pour utiliser l’oméprazole en cas d’œsophagite documentée par une fibroscopie (posologie de 1 mg/kg/jour). Les études concernant le RGO en tant que cause de douleurs abdominales récurrentes de l’enfant sont peu nombreuses. Il n’est pas rare néanmoins d’établir le diagnostic de RGO par une pH-métrie oesophagienne de 24 heures – et une endoscopie haute en cas de doute sur une oesophagite –, chez un enfant d’une dizaine d’années qui se plaint de douleurs rétro-sternales, d’épigastralgies avec pyrosis et nausées, en particulier après l’ingestion de jus de fruits. Van der Meer (5) a rapporté une proportion de 56 % de RGO (pH-métrie de 24 heures) dans une étude portant sur 25 enfants souffrant de douleurs abdominales récurrentes sans symptomatologie évocatrice ; le traitement spécifique est efficace dans 71 % des cas. Les douleurs abdominales Motif fréquent de consultation en pédiatrie, les douleurs abdominales récurrentes (DAR) sont définies classiquement selon les critères d’Apley (6) par la survenue d’un minimum de trois épisodes douloureux, quels que soient le siège et le type, pendant une période d’au moins 3 mois, et affectant l’activité habituelle de l’enfant. Près de 15 % des enfants d’âge scolaire en sont atteints, le plus souvent entre 5 et 14 ans avec une légère prépondérance féminine. Il est habituel de rappeler qu’une étiologie organique est mise en évidence dans 10 % des DAR, ce qui indiquerait un contexte dit “fonctionnel” dans 90 % des cas. Le développement de méthodes d’exploration digestive adaptées à l’enfant a permis de préciser ce cadre et d’en cerner l’hétérogénéité. Certaines études (7-11) identifient une étiologie organique dans près de 40 % des DAR (intolérance au lactose, déficit en IgA ou hypogammaglobulinémie, pullulation microbienne intestinale, allergie alimentaire, colite inflammatoire sévère, gastrite chronique à Helicobacter pylori). L’imputabilité de ces étiologies dans les DAR doit être établie dans chaque cas. Au sein des DAR, on peut individualiser plusieurs formes cliniques selon le siège prédominant des douleurs (épigastrique, péri-ombilical ou en cadre), l’existence ou non de troubles du transit (diarrhée, constipation, alternance des deux), l’association à d’autres troubles digestifs (nausées, vomissements, plénitude gastrique, ballonnement, etc.). L’approche clinique d’un enfant se plaignant de DAR nécessite une écoute attentive et une grande disponibilité compte tenu de la difficulté de l’interrogatoire et de la présence parfois envahissante d’un parent. Il est nécessaire, en particulier, de faire préciser le siège de la douleur en demandant à l’enfant de le montrer sur lui-même avec un seul doigt, en décubitus dorsal et déshabillé. On s’aidera si possible d’échelles visuelles analogiques d’évaluation de la douleur. Un certain nombre d’éléments orienteront vers une étiologie organique (12) :
  • ainsi, on notera, lors de l’interrogatoire, l’existence de douleurs prolongées, réveillant l’enfant ou provoquées par certains aliments, une perte de poids récente, une pyrexie prolongée, un syndrome diarrhéique, des antécédents familiaux de gastrite ou d’ulcus ;
  • de même, lors de l’examen clinique, on retiendra en faveur de l’organicité, la présence de signes de sub-occlusion, une pathologie anale (fistule ou fissure), des rectorragies, une masse abdominale, une pâleur conjonctivale, une aphtose, des arthralgies.
Certains sièges de douleurs sont inhabituels et évocateurs d’une étiologie précise comme l’hypochondre droit (lithiase biliaire), la fosse iliaque droite (appendicite, maladie de Crohn), la région sus-pubienne (infection urinaire, pathologie gynécologique), l’épigastre (gastrite chronique, œsophagite, ulcus), la fosse iliaque gauche (constipation). La région péri-ombilicale est le plus souvent impliquée mais parfaitement aspécifique ! Le bilan initial comprendra un nombre limité d’examens complémentaires en l’absence de signes spécifiques d’orientation : numération-formule sanguine, VS, PCR, examen d’urines par bandelette de dépistage, examen parasitologique des selles. Le cliché d’abdomen sans préparation sera utile pour la recherche d’un fécalome ou d’une aéro-iléo-colie importante. Dans tous les cas, on procédera à une enquête soigneuse sur l’alimentation de l’enfant (absence de petit-déjeuner, consommation de “soft-drinks”, jus de fruits, amidons, produits contenant du sorbitol, des gommes, etc.). La classification de Rome II (1) propose de remplacer les critères d’Apley jugés trop vagues par ceux définis pour la dyspepsie fonctionnelle, le syndrome de l’intestin irritable ou la douleur abdominale fonctionnelle de l’adulte. La dyspepsie fonctionnelle Elle comporte une douleur ou un inconfort centrés sur le haut de l’abdomen. L’inconfort est caractérisé par une satiété précoce, un ballonnement, des éructations, des nausées, des vomissements. Par définition, la durée des troubles est d’au moins 12 semaines dans les 12 derniers mois. Le siège en est sus-ombilical ; une étiologie organique est écartée et il n’y a aucun lien entre la dyspepsie et l’aspect des selles. On individualise, selon le symptôme prépondérant, une dyspepsie de type-ulcère (douleur prépondérante), une dyspepsie de type-dysmotricité (gêne sus-ombilicale prépondérante) et une dyspepsie non spécifique. Après avoir écarté les principales étiologies organiques (œsophagite, gastrite, ulcère), le diagnostic est confirmé par la normalité de l’examen physique et de la croissance. Peu d’études sont consacrées spécifiquement à la dyspepsie fonctionnelle de l’enfant, du fait en particulier de la difficulté de verbalisation par le jeune enfant de concepts comme la satiété ou la lourdeur épigastrique, et de l’imprécision de la localisation douloureuse. Par analogie avec ce qui est démontré chez l’adulte, plusieurs mécanismes sont évoqués dans la genèse de ces troubles chez l’enfant, qu’il s’agisse d’anomalies motrices (trouble de la vidange gastrique, hypomotricité antrale, dyssynergie antro-duodénale), de troubles de la sensibilité viscérale (abaissement du seuil de perception de la douleur après distension gastrique) et/ou de perturbations psychologiques (difficultés familiales, scolaires, dépression, anxiété, voire sévices). Le traitement comporte l’arrêt des aliments réputés mal supportés par le patient et la prescription – selon l’élément clinique prépondérant – d’un médicament anti-H2, d’un inhibiteur de la pompe à protons, de sucralfate, ou d’antidépresseurs tricycliques à faible dose ou de prokinétiques (13-14) . Le syndrome de l’intestin irritable Cette étiologie est particulièrement fréquente chez le jeune enfant et chez l’adolescent. Elle est caractérisée par des douleurs de siège souvent sous- ou péri-ombilical, à type de crampes, calmées par la défécation avec un transit irrégulier, fait d’alternance de selles normales et de selles diarrhéiques avec envie impérieuse, sensation d’évacuation incomplète, flatulence et distension abdominale (15-16). Par définition, il s’agit de douleurs abdominales ou d’un inconfort d’une durée d’au moins 12 semaines, pas nécessairement consécutives, sur la période des 12 derniers mois, qui associent deux des trois caractéristiques suivantes : sédation par la défécation, liaison à un changement de nombre (plus de 3 selles par jour ou moins de 3 selles par semaine) ou d’aspect des selles et en l’absence d’anomalies organiques. L’examen clinique et la croissance sont normaux. Une enquête diététique recherche une ration insuffisante de fibres (constipation) ou un excès de protéines, de lactose, de sorbitol ou de fructose (diarrhée). La plupart des syndromes de l’intestin irritable sont d’une gravité modérée (70 %), exceptionnellement très sévère (5 %). Les facteurs d’alerte en faveur d’une organicité (voir précédemment) prennent ici toute leur importance (colite inflammatoire à éliminer). Les principaux mécanismes impliqués sont une anomalie de la motricité intestinale, une augmentation de la réponse motrice aux facteurs d’environnement (stress, repas, inflation d’un ballonnet intrarectal, etc.), une hypersensibilité viscérale par modification au niveau des récepteurs ou au niveau central. Le traitement vise à expliquer les facteurs aggravants, tels que le stress et l’anxiété, et à rassurer l’enfant et sa famille. Les médicaments proposés sont les antispasmodiques anticholinergiques, l’amitriptyline (0,2 à 0,4 mg/kg/jour au coucher) pour les formes avec diarrhée et l’imipramine en cas de constipation. On retiendra que l’efficacité du placebo est de l’ordre de 50 %. Pour la constipation, la ration en fibres doit être réévaluée (ration souhaitable en grammes par jour = âge de l’enfant en années + 5) ; on peut recommander également la prise de lubrifiants, de disaccharides osmotiques ou de macrogol (vide infra). Les douleurs abdominales fonctionnelles (17-18) La douleur est de siège péri-ombilical, de survenue diurne le plus souvent ; l’enfant est souvent perfectionniste et exigeant. Les critères de diagnostic comprennent, entre autres, une durée d’au moins 12 semaines, un rythme quasi continu des douleurs, et une absence de relation à tout autre facteur physiologique (alimentation, défécation, règles) par opposition au syndrome de l’intestin irritable. Des épisodes de céphalées, nausées, fatigue, vertiges sont parfois associés. L’examen physique est normal, sans altération de l’état général. La diarrhée fonctionnelle Appelée également “diarrhée chronique aspécifique”, “côlon irritable”, “diarrhée du jeune enfant” (toddler’s diarrhea des Anglo-Saxons), il s’agit de la forme la plus fréquente de diarrhée chronique du nourrisson et du jeune enfant. La description clinique permet de la caractériser : survenue chez un jeune nourrisson de 6 mois à 5 ans, émission en alternance avec des selles normales de selles liquides émises en jet, de jour, avec présence de morceaux d’aliments non digérés, en phase postprandiale, évoluant par poussées d’une dizaine de jours. Le jus de fruits est mal toléré. Il n’y a aucune altération de la croissance, ce qui est à souligner durant cette période de la vie. L’évolution est régulièrement favorable. Aucune investigation complémentaire n’est à mettre en œuvre. Le traitement vise à rassurer la famille sur la bénignité de l’affection. On pourra proposer de réduire les fibres crues (purée de légumes, compotes de fruits), de limiter l’apport en protéines parfois excessif et d’augmenter la ration en graisses, en association avec un pansement (smectite), pendant 10 à 15 jours. La constipation fonctionnelle Particulièrement fréquente, la constipation représente 5 % des motifs de consultation en pédiatrie ambulatoire et de 10 à 25 % en gastroentéro-pédiatrie (19-20). Les critères diagnostiques proposés (1) comprennent la constatation, durant au moins 2 semaines, de selles dures à éliminer ou bien de selles trop espacées (2 selles par semaine), sans éléments en faveur d’une anomalie anatomique ou d’une maladie métabolique ou endocrinienne. L’anamnèse et le simple examen clinique permettent le plus souvent de retenir le diagnostic de constipation fonctionnelle. Il n’y a pas eu de retard d’élimination du méconium. Le développement neurologique est satisfaisant et la région sacrée et périnéale est sans particularité. On retrouvera parfois une antéposition anale, facteur favorisant la constipation. Le toucher rectal, effectué avec précaution, appréciera le tonus spontané de l’appareil sphinctérien, la présence de selles dures dans l’ampoule rectale et l’existence de lésions fissuraires se projetant en règle générale à 6 heures et à 12 heures. On palpe souvent des selles dures dans les fosses iliaques gauche et droite et en sus-pubien. Il est utile de faire participer les parents à cette évaluation clinique, dans un but de meilleure adhésion au suivi thérapeutique et à la pratique de massages abdominaux. On étudiera systématiquement la composition qualitative de l’alimentation : prise excessive d’aliments constipants, ration en eau faible, carence fréquente en fibres. L’enfant nourri au sein présente physiologiquement des exonérations faibles et espacées. Certains médicaments favorisent le ralentissement du transit comme les sirops de codéine, les alginates, les atropiniques et les neuroleptiques. La constipation fonctionnelle peut se compliquer d’une encoprésie chez l’enfant plus âgé. Le diagnostic différentiel essentiel est la maladie de Hirschsprung à segment court recto-sigmoïdien : ballonnement abdominal important, hypotrophie pondérale, rectum vide, absence de selles dans le petit bassin sur le cliché radiologique. Il sera nécessaire alors de compléter les investigations par une étude de la manométrie anorectale (réflexe recto-anal inhibiteur absent), de la défécographie barytée et de l’innervation recto-sigmoïdienne par biopsies. Le traitement de la constipation fonctionnelle comprendra une augmentation de la ration en eau (21), en fibres (22) et une réduction des aliments constipants (riz, carotte, pomme, banane, pâtes, etc.). On prescrira des lubrifiants minéraux (huile de paraffine Lansoÿl®), des disaccharides osmotiques (lactulose Duphalac®, lactitol Importal®). Le macrogol, en cours d’évaluation chez l’enfant, apparaît plus actif et mieux toléré. La découverte d’un fécalome fera utiliser au préalable un lavement évacuateur (Normacol® enfant). Le recours au biofeedback est proposé dans les formes les plus anciennes et à partir de l’âge de 5 à 7 ans. Ainsi, le cadre des troubles fonctionnels digestifs de l’enfant représente un vaste champ d’investigations pour la validation de critères cliniques anamnestiques, pour l’appréciation des mécanismes physiopathologiques impliqués et pour la mise en place d’essais thérapeutiques contrôlés et multicentriques, selon les recommandations de la conférence de Rome II. Mots clés. Régurgitations – Douleurs abdominales récurrentes – Dyspepsie – Syndrome de l’intestin irritable – Diarrhée fonctionnelle – Constipation fonctionnelle – Nourrisson – Enfant. Références bibliographiques 1. Rasquin-Weber A, Hyman PE, Cucchiara S et al. Childhood functional gastrointestinal disorders. Gut 1999 ; 45 (suppl II) : II60-8. 2. Morali A. Le diagnostic clinique du reflux gastro-œsophagien et ses limites. 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centre(s) d’intérêt
Gastroentérologie