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Actualités sur les infections transmises par les tiques

Mis en ligne le 01/11/1998

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R É U N I O N S 448 La Lettre de l’Infectiologue - Tome XIII - n° 9 - novembre 1998 e 7 e colloque sur le Contrôle Épidémiologique des Maladies Infectieuses (CEMI 7) a consacré sa jour-née annuelle (Paris, 29 mai 1998) aux actualités sur les infections transmises par les tiques. Après un rappel sur la bioécologie des tiques, ont été successivement abordés les pathologies humaines et animales, classiques et émergentes, les techniques concourant à leur diagnostic et les moyens de prévention individuels et collectifs. De nombreux éléments expliquent aisément le choix de ce thème pour ce 7 e CEMI. En effet, non seulement des maladies émergentes, telle l’ehrlichiose, peuvent être transmises par des tiques, mais encore d’autres beaucoup moins bien connues, telle la babésiose. Par ailleurs, le développement de nouvelles tech-nologies laisse entrevoir la découverte d’agents pathogènes encore ignorés. Enfin, l’élaboration de nouveaux vaccins devrait permettre d’en réduire l’incidence dans certaines populations exposées. Les différentes infections transmises par les tiques sont des zoonoses, faisant donc intervenir trois protagonistes, le réservoir animal, le vecteur et l’agent pathogène. L’hôte humain n’est qu’un hôte de rencontre accidentel. Ces infections, qui sont ubiquistes, sont directement liées à la répartition géographique des vecteurs, les tiques, et de leurs agents pathogènes. Cette superposition n’est cependant pas par-faite : par exemple, Ixodes ricinus est présent dans de nom-breuses régions françaises, mais l’encéphalite transmise par tique reste a priori circonscrite dans l’Est du pays. Les plus importantes pathologies liées aux tiques (C. Perez-Eid, B. Gilot ) sont dues à quatre espèces : Argas reflexus, qui vit dans les régions fréquentées par les pigeons, Ixodes ricinus, en milieu forestier humide, Dermacentor reticulatus, dans de nombreux biotopes tels les milieux dégradés en zone périur-baine et suburbaine, les prairies, les landes , les clairières et au bord des allées en forêt, et enfin Rhipicephalus sanguineus, qui s’attaque aux chiens dans le Midi méditerranéen et le Sud-Ouest. Le rôle des tiques ne se résume pas à la transmission d’un agent infectieux. Durant la pleine saison des tiques, cer-tains animaux peuvent être recouverts de plusieurs centaines de tiques, qui exercent alors une spoliation sanguine parfois très importante avec apparition d’une anémie. À côté des agents infectieux, des toxines peuvent être introduites dans l’hôte. C’est ainsi qu’une trentaine d’espèces de tiques, en libérant dans leur salive des toxines neurotropes, peuvent entraîner des paralysies ascendantes chez l’homme et l’animal. La maladie régresse habituellement si la tique est retirée précocement. Dis-hydrose et eczéma transmis par les tiques ont également été décrits chez l’animal. L’épidémiologie des maladies transmises par les tiques est com-plexe en raison du nombre important d’agents infectieux impli-qués et des modalités de relations hôte-tiques, très différentes selon l’agent en cause (H.Tissot-Dupont). Il peut s’agir de bac-téries des genres Borrelia (responsable de la maladie de Lyme ou de la fièvre récurrente), Rickettsia (par exemple, celle res-ponsable de la fièvre boutonneuse méditerranéenne) et Coxiella (responsable de la fièvre Q). Il peut également s’agir de virus (comme agent de l’encéphalite à tiques et ceux des fièvres hémorragiques) ou de parasites (Babesia). Rickettsiose émergente De nouvelles rickettsioses sont régulièrement identifiées au plan clinique et épidémiologique (D. Raoult). Rickettsia africae, proche de Rickettsia conorii, sévit dans une grande partie de l’Afrique, où sa présence semble plus répandue que celle de R. conorii. Confondue avec la fièvre boutonneuse méditerra-néenne au plan sérologique, les symptômes cliniques en sont toutefois différents. L’escarre au point d’inoculation est moins fréquente (30 %), très souvent multiple et vésiculeuse. Les adé-nopathies sont fréquentes. Cette infection, transmise par Amblyomma, vient de faire l’objet d’une publication rappor-tant une épidémie de treize cas survenus en Afrique du Sud. Les aspects cliniques et biologiques y sont parfaitement ana-lysés. Ehrlichioses Les ehrlichioses, zoonoses bien connues, apparaissent comme une maladie infectieuse émergente chez l’homme (P. Brouqui) Trois ehrlichioses différentes sont décrites chez l’homme. L’ehrlichiose japonaise ou fièvre ganglionnaire (due à E. sen-netsu) décrite pour la première fois en 1954 semble avoir dis-paru. L’ehrlichiose humaine monocytique ou ehrlichiose humaine américaine (due à E. chaffeensis), de description plus récente (1987), sévit sous forme de petites épidémies estivales. L’ehrlichiose granulocytique humaine, tout comme la maladie de Lyme, fait intervenir Ixodes comme vecteur principal. Les animaux domestiques pourraient jouer le rôle de réservoir. L’ex-pression clinique est souvent un syndrome pseudogrippal. Cette infection peut se compliquer d’infections opportunistes parfois fatales. Anémie, leucopénie et thrombopénie sont habituelles. Des stigmates biologiques d’atteintes hépatique et rénale sont Actualités sur les infections transmises par les tiques L La Lettre de l’Infectiologue - Tome XIII - n° 9 - novembre 1998 449 extrêmement fréquents. Le diagnostic repose sur la sérologie spécifique. La PCR et l’isolement bactérien sont réalisés dans des laboratoires spécialisés. Des inclusions intracytoplasmiques des polynucléaires sont parfois visibles sur un simple frottis sanguin. Le traitement de référence est constitué par l’admi-nistration de tétracyclines, qui n’empêchent pas toujours l’évo-lution fatale. Babésiose À côté des bactéries, des parasites comme Babesia divergens suivent la même voie épidémiologique. Les babésioses sont des infections fréquentes chez les animaux domestiques en France (M. L’Hostis). B. divergens contamine les troupeaux de bovins dans 20 à 80 % des cas selon les exploitations et les saisons. Cependant, les formes cliniques symptomatiques sont rares au regard des formes asymptomatiques. Elle sévit dans l’Ouest de la France ainsi que dans le Centre et le Centre-Est. Dénommée piroplasmose, la maladie se traduit par un syndrome aigu fébrile, de la diarrhée et un syndrome hémolytique responsable d’une hémoglobinurie massive. Le diagnostic repose sur l’exa-men du frottis sanguin, et le traitement sur l’imidocarbe. D’autres espèces animales peuvent être touchées : le chien par Babesia canis et le cheval par Babesia caballi. Les babésioses humaines sont tout à fait exceptionnelles. Si plusieurs centaines de cas dus à Babesia microti ont été décrits aux États-Unis, seuls 29 cas ont été rapportés en Europe (A. Gorenflot). L’espèce en cause en Europe est B. divergens, et l’infection touche avec prédilection les sujets splénectomi-sés. Elle se traduit par un tableau d’hémolyse aiguë intravas-culaire dans un contexte fébrile. Le frottis sanguin permet le diagnostic en montrant les hématies parasitées. Le tableau cli-nique et biologique peut être confondu avec un accès palustre. Le traitement institué en urgence associe au traitement symp-tomatique exsanguinotransfusion et antibiothérapie par de la clindamycine. Malgré ce traitement, l’évolution fatale n’est pas exceptionnelle. Maladie de Lyme Parmi les différentes manifestations cliniques de la maladie de Lyme (due à Borrelia burgdorferi sensu lato), les atteintes neu-rologiques sont celles posant le plus de problèmes diagnos-tiques et thérapeutiques (D. Christmann). Dans une série rétrospective de 277 cas de maladie de Lyme dans la région strasbourgeoise, des manifestations neurologiques étaient rap-portées dans 63 % des cas, tant durant la phase secondaire que durant la phase tertiaire. Elles concernent principalement le sys-tème nerveux périphérique, avec des méningoradiculites, des neuropathies périphériques sans atteinte méningée et des para-lysies des nerfs crâniens. Soixante-trois cas de méningite ont été observés, habituellement associés à une localisation péri-phérique. Les manifestations centrales étaient plus fréquentes lors de la phase tertiaire, c’est-à-dire la phase chronique tar-dive (³ 1 an) de la maladie. Le traitement antibiotique faisant appel aux bêtalactamines a permis une évolution favorable dans la plupart des cas pendant la phase secondaire, c’est-à-dire la phase de dissémination (> quelques semaines ou mois), mais beaucoup plus inconstamment en phase tertiaire, avec la sur-venue de séquelles. Une étude réalisée dans la même région entre 1990 et 1996 concernait les paralysies faciales de l’en-fant (A. Cavalier). Onze cas de paralysie liée à Borrelia burg-dorferi sensu lato ont été diagnostiqués principalement durant les mois d’été. Le rôle des tiques en pathologie professionnelle dans l’agri-culture se résume essentiellement, là encore, à la maladie de Lyme. Une étude rétrospective réalisée entre 1988 et 1997 par la Caisse Centrale de la Mutualité Sociale Agricole a retrouvé 97 cas de maladies professionnelles faisant suite à une piqûre de tique (M. Liénard). Quatre-vingt-sept de ces patients avaient une maladie de Lyme, 35 rapportant un érythème chronique migrant. Les atteintes neurologiques tertiaires étaient fréquentes. Ce faible nombre de cas met en lumière la sous-déclaration de cette pathologie professionnelle et la nécessité d’étendre le tableau des mala-dies professionnelles transmises par les tiques. Le diagnostic biologique des infections à Borrelia burgdorferi, la plus fréquente des anthropozoonoses transmises par piqûre de tique, est difficile et reste basé sur la sérologie (B. Jaulhac). Les tests de dépistage reposent sur la technique ELISA, mais il existe des réactions croisées. Il existe aussi des variations antigéniques des souches selon la localisation géographique et qui influent peu sur les résultats obtenus en ELISA. Ces résul-tats peuvent être contrôlés par la technique du Western-Blot. Elle nécessite l’utilisation d’antigènes différents appartenant aux différentes espèces de Borrelia ; les souches de B. burg-dorferi stricto sensu, prédominantes aux États-Unis, semblent rares en Europe. L’isolement de la bactérie nécessite des condi-tions de culture spécifiques [milieu BSK-H (Sigma) pour les primocultures]. L’utilisation de la PCR est récente et non stan-dardisée. Elle permet la mise en évidence du génome de Bor-relia dans les divers prélèvements humains (LCR, liquide arti-culaire et biopsie synoviale). Biologie moléculaire et identification des micro-organismes responsables d’infections émergentes La biologie moléculaire apparaît comme un outil capital d’iden-tification des bactéries et de leur classification génomique. L’analyse de la séquence d’ARN ribosomique 16S permet la description des bactéries émergentes (M. Drancourt). L’ana-lyse de la séquence du gène rpoB et des gènes codant pour des enzymes ou des protéines antigéniques est d’un apport com-plémentaire. L’utilisation des séquences des gènes codant pour la citrate synthétase et la protéine rOmpA a permis d’obtenir une étude phylogénétique fiable pour l’ensemble des bactéries du genre Rickettsia (V. Roux). Ces données ont apporté aussi des informations épidémiologiques intéressantes sur certaines rickettsioses. Prévention des infections transmises par les tiques La prévention des infections transmises par les tiques repose avant tout sur la lutte contre les tiques. Elle peut s’exercer à plusieurs niveaux : sur les animaux en contact avec l’homme R É U N I O N S 450 La Lettre de l’Infectiologue - Tome XIII - n° 9 - novembre 1998 et sur l’homme lui-même. La lutte contre les tiques nécessite avant tout une bonne connaissance des tiques, de leur mode de vie, des hôtes réservoirs (O. Peter). Les méthodes de contrôle sont très variées. Il s’agit d’abord des acaricides, quelle qu’en soit la présenta-tion : bain, spray, shampooing, ouate imprégnée, collier impré-gné... Cependant, ces substances sont très coûteuses et néces-sitent de grandes quantités d’eau. Ces méthodes sont donc réservées aux pays riches. Certaines tiques ayant des localisa-tions préférentielles sur l’animal (oreilles, par exemple, pour Rhipicephalus appendiculatus), le traitement peut lui aussi être localisé. Des mesures écologiques complètent les possibilités mises à notre disposition, avec la rotation des pâturages et l’ins-tallation de clôtures faisant obstacle aux rongeurs porteurs de tiques. Enfin il peut s’agir des méthodes immunologiques par le biais de la vaccination animale contre les tiques. Deux stratégies ont été développées, l’une consistant à mimer la résistance acquise, l’autre à utiliser la réaction immunitaire provoquée par des anti-gènes normalement inaccessibles, appelés antigènes cachés. Ce type de vaccins n’est pas actuellement développé chez l’homme. Il ne s’applique qu’à des tiques qui n’existent pas en Europe. Des répulsifs sont utilisés chez l’homme (J.L. Rey). Les pro-duits les plus employés sont ceux à base de diméthylphtalate (DMP) et de diéthylméthylbenzamide (DEET). Les armées des grandes puissances, y compris de la France, utilisent des vête-ments imprégnés de ces insecticides avec une grande efficacité et des effets secondaires mineurs. Deux vaccins contre la maladie de Lyme ont fait l’objet d’es-sais thérapeutiques aux États-Unis. Le premier est produit par les laboratoires Pasteur Mérieux Connaught (P. Saliou). Ce vac-cin contient la protéine A de surface recombinante (OspA) sans adjuvant. Il a été testé chez 10 305 sujets à risque, dont la moi-tié recevait la préparation vaccinale. Les deux premières injec-tions ont été effectuées à un mois d’intervalle, avec un rappel un an plus tard. Les patients ont été suivis durant deux saisons à risque, l’efficacité étant jugée sur l’apparition de nouveaux cas cliniquement et sérologiquement confirmés. Elle était de 68 % la première année et de 92 % la deuxième année chez les sujets ayant reçu les trois doses. Elle était moindre après 60 ans et supérieure chez la femme. Les réactions locales étaient fré-quentes, mais modérées et de courte durée. Le deuxième vaccin, mis au point par les laboratoires SmithKline Beecham, comporte la protéine A de surface recom-binante (OspA) avec un adjuvant (Y. Lobet) Dix mille neuf cent trente-six sujets ont reçu trois injections selon le même schéma que précédemment avec ou sans la préparation vacci-nale. L’efficacité du vaccin était de 49 % la première année et 76 % la deuxième. L’efficacité sur la prévention de l’infection asymptomatique était de 83 % la première année et de 100 % la deuxième année. Ces deux vaccins sont dirigés contre OspA, qui n’est exprimée que dans la tique et non chez l’homme. Les Ac humains produits contre OspA tuent les bactéries présentes chez la tique et non celles présentes chez l’homme. Il s’agit d’un vaccin tout à fait original par son mode d’action. Les réac-tions locales ou systémiques étaient également modérées et de courte durée. Ces deux vaccins ne sont cependant dirigés que contre les souches de B. burgdorferi stricto sensu, souches les plus fré-quentes aux États-Unis, ce qui n’est pas le cas en Europe. De nouvelles préparations vaccinales adaptées sont donc néces-saires pour mettre au point un vaccin efficace en France. CONCLUSION Il est important d’étudier les maladies transmises par les tiques selon le biotope. C’est l’objectif que s’est fixé l’ORMAT [Observatoire Rural des Maladies Transmissibles] (F. Chris-tiann). Situé en pleine zone de maladie de Lyme dans le dépar-tement de l’Indre, il a, depuis sa création, étudié l’ensemble des intervenants dans cette infection et développé les politiques de prévention de sa transmission. Ces travaux ont été effectués en collaboration avec les médecins généralistes de la région, les biologistes et les vétérinaires. Des études ont également été effectuées sur des tiques collectées dans les forêts de la région et elles ont permis, en collaboration avec des laboratoires de recherche, de mettre en évidence la présence des espèces Bor-relia afzelii et Borrelia garinii. Enfin, des études d’acceptabi-lité d’un vaccin sont en cours. Les différentes communications de cette journée ont montré la complexité parfois insoupçonnée des nombreuses zoonoses transmises par les tiques et souligné les progrès sans cesse effec-tués dans ce domaine. La huitième édition de ce colloque sur le contrôle épidémiologique des maladies infectieuses (CEMI) aura lieu le vendredi 28 mai 1999 à l’Institut Pasteur ; elle trai-tera de la climatologie et des maladies infectieuses ainsi que de l’épidémiologie de l’hépatite C. O. Patey, Villeneuve-Saint-Georges P O U R E N S A V O I R P L U S – Septième colloque sur le Contrôle Epidémiologique des Maladies Infectieuses : actualités sur les infections transmises par les tiques et leur prévention. Med Mal Infect 1998 ; 28 : 323-409. – Raoult D., Roux V. Rickettsioses as paradigms of new or emerging infectious diseases. Clin Microbiol Rev 1997 ; 10 : 694-719. – Steere A.C., Sikand V.K., Meurice F., Parenti D.L., Fikrig E., Schoen R.T., Nowakowski J., Schmid C.H., Laukamp S., Buscarino C., Krause D.S. and the Lyme Disease Study Group. Vaccination against Lyme disease with recombinant Borrelia burgdorferi outer surface lipoprotein A with adjuvant. N Engl J Med 1998 ; 339 : 209-15. – Sigal L.H., Zahradnik J.M., Lavin P., Patella S.J., Bryant G., Haselby R., Hilton E., Kunkel M., Adler-Klein D., Doherty T., Evans J., Malawista S.E. and the recombinant outer surface Proteus A Lyme Diseases vaccine Study Consortium. A vaccine consisting of recombinant Borrelia burgdorferi outer sur-face protein A to prevent Lyme disease. N Engl J Med 1998 ; 339 : 216-22. – Nadelman R.B., Wormser G.P. Lyme borreliosis. Lancet 1998; 352: 557-65. – Fournier P.E., Roux V., Caumes E., Donzel M., Raoult D. Outbreak of Rickettsia africae infections in participants of an adventure race in South Africa. Clin Infect Dis 1998 ; 27 : 316-23.
centre(s) d’intérêt
Infectiologie