L’aspergillose pulmonaire associée au Covid-19 (CAPA : Covid-19-associated pulmonary aspergillosis) est une entité récemment décrite affectant les patients avec une atteinte pulmonaire sévère, pris en charge dans des unités de soins intensifs (USI). Des études de petites cohortes de 31 patients aux Pays-Bas [1], de 27 patients en France [2] et de 19 patients en Allemagne [3] ont été récemment publiées avec des taux de CAPA de – respectivement – 19,4, 33,0 et 26,0 %. Le retard au diagnostic contribue à retarder le moment de l’instauration du traitement antifongique. De plus, l’émergence de résistance aux antifongiques triazolés met l’accent sur la nécessité d’une surveillance particulière aux souches d’Aspergillus résistantes aux azolés. Aux Pays-Bas, par exemple, on estime que 11,3 % des cas d’aspergillose invasive (AI) sont infectés par une souche résistante aux azolés, pouvant augmenter la mortalité de 50 à 100 %. Cette équipe néerlandaise présente un premier cas de souche d’Aspergillus fumigatus résistante aux azolés chez une patiente infectée par le SARS-CoV-2, immunocompétente et admise en USI. Cette patiente de 74 ans a été hospitalisée pour insuffisance respiratoire dans un contexte d’infection probable à SARS-CoV-2. Elle n’avait pas d’antécédents particuliers et était auparavant en bon état général. Devant l’aggravation de la symptomatologie respiratoire, un scanner thoracique a été réalisé et a montré des opacités en verre dépoli bilatérales et extensives. Le prélèvement nasal SARS-CoV-2 était positif. Tout d’abord mise sous oxygénothérapie, elle a été admise en USI au terme de 5 jours d’hospitalisation. Une décontamination digestive sélective a été initiée : amphotéricine B, colistine et tobramycine toutes les 6 heures par voie orale. Des prélèvements bactériens et fongiques (péri-anal, gorge et aspiration trachéale) ont été réalisés 2 fois par semaine. L’aggravation de sa fonction respiratoire a nécessité une intubation/mise sous ventilation mécanique, et le scanner a mis en évidence 2 embolies pulmonaires bilatérales. L’Aspergillus fumigatus a été mis en évidence sur les prélèvements d’aspiration trachéale, réalisés à l’admission en USI. L’Aspergillus galactomannane était positif (> 3) dans le prélèvement d’aspiration trachéale, de même que le BDG, et un diagnostic de CAPA putative a été posé. Le voriconazole i.v. 6 mg/kg toutes les 12 heures a été initié en association à la caspofungine i.v. 70 mg/24 h. La figure ci-dessous montre l’évolution de la résistance aux antifongiques. Le voriconazole a été changé au terme de 7 jours de traitement pour être remplacé par de l’amphotéricine B liposomale 200 mg/24 h. Un séquençage du gène Cyp51A a permis d’identifier la mutation TR34/L98H, probablement responsable de la résistance aux azolés. L’évolution a été défavorable avec le décès de la patiente à J23. C’est donc un premier cas de CAPA avec résistance aux azolés chez une patiente immunocompétente en USI sans antécédents de traitement par azolés. Il illustre la nécessité du diagnostic précoce et de la surveillance de l’apparition de résistances, comparable à ce qui a été observé chez des patients atteints de grippe sévère.